Drieková chrbtica - liečba hernie disku
Driekový sektor chrbtice - liečebná rehabilitácia hernie disku a skoliózy
EMG biofeedback - posúvanie hraníc trakčnej kinezioterapie prostredníctvom vedy
Pri každodenných činnostiach, ako je asymetrické zdvíhanie, je drieková chrbtica vystavená nielen šmykovým silám, ale aj torzným momentom a výslednej axiálnej rotácii. Pri aplikácii záťaže sprevádzanej axiálnou rotáciou dochádza k torzným poraneniam driekovej chrbtice. Všeobecne sa zastáva názor, že znížená odolnosť voči torzii chrbtice je jedným z najdôležitejších parametrov v etiológii bolesti dolnej časti chrbta a degenerácie disku. Torzia je dôležitým zaťažovacím režimom disku a zvýšený torzný rozsah pohybu býva spojený s klinickými príznakmi z poškodenia disku. Zmenený obsah elastínu sa podieľa na degenerácii disku.
Výskyt covidu-19 môže mať v budúcnosti priebeh sínusoidy, ale problémy s chrbticami gradujú v aproximácii exponenciálnej krivky. Už dnes sa môže množstvo subjektov „pochváliť“ akútnymi i chronickými bolesťami v driekovom sektore chrbtice, vyvolanými herniami diskov najmä medzi L5-S1 so sprievodnou skoliózou, hyperlordózou. Príčin vzniku a pokračujúcej bolesti je veľa a neraz sú to aj následky po invazívnom zákroku.
Herniácia bedrového disku ovplyvňuje funkciu svalov dolných končatín (prenáša sa aj na svaly trupu a krku), čo vedie k abnormálnej chôdzi. Nepríjemné odozvy limitujú mladšiu aj staršiu generáciu nielen v náročných aktivitách, ale aj v aktivitách bežného života, dokonca pri odpočinku či spánku. Postihnutí sa pokúšajú nájsť riešenia v pasivite pohybu, v injekciách, tabletkách, infúziách, krémoch, náplastiach a v chirurgickom zákroku.
Nemá existovať vyšetrenie (diagnostika) či rehabilitačná liečba bolestí bedrovej chrbtice bez súčasného vyšetrenia všetkých sektorov chrbtice a súčasnej terapie všetkých úsekov chrbtice (štvordimenzionálny Systém cielenej celostnej trakčnej kinezioterapie chrbtice).
Rehabilitačný postup
Hojenie rán je komplexná udalosť, ktorá sa vyvíja v prekrývajúcich sa fázach: zápalová, proliferačná a remodelačná; fagocytárna aktivita neutrofilov a makrofágov prostredníctvom enzýmov.
Jedinci, ktorí zanedbávajú počiatočný odpočinok, môžu predĺžiť zápalovú fázu v poškodenej oblasti a oddialiť rozbehový proces hojenia. Počiatočné zotavenie zahŕňa podporu neovaskularizácie a mediátory zápalu využívame na remodeláciu tkaniva.
Pri riešení hojenia mäkkých tkanív aplikovaných na opravu vonkajšieho prstenca platničky, prechádza cvičebná intervencia do kontrolovaných pohybov, ktoré pozitívne ovplyvňujú hojenie tkanív. Takto chránime poškodený segment chrbtice a poskytujeme primerané napätie v línii kolagénových vlákien, aby sme stimulovali fibroblastovú opravu extracelulárnej kolagénovej matrice (ECM).
Diagnostika typu hernie spinálneho disku zohráva dôležitú úlohu v špecifikácii algoritmov liečebnej rehabilitácie - iritácia miechy, miechového koreňa, miechového nervu. Aj keď sa stretávame s rôznymi názvami, priblížme si konkrétnu lokalitu hernií: A mediálna (centrálna), B paramediálna (subarticulárna), C foraminálna, D extraforaminálna (laterálna), farebne neodlíšená anteriálna (predná).
Ale pacienti prichádzajú za kinezioterapeutom zvyčajne po nadmernom predĺžení „počiatočného odpočinku“, keď bolesti neustúpili a doktormi aplikovaná liečba nepomáhala.
1. Počas akútnej zápalovej fázy minimalizujeme zápal podávaním medikamentov a tiež eliminujeme mechanické namáhanie pôsobiace na platničku využitím správnej polohy tela a pohybov v rámci bezbolestného rozsahu pohybu, aby sme zabránili ďalšiemu zhoršeniu zdravotného stavu a poskytli bezpečné prostredie na hojenie. Agresívne opakované pohyby aplikované na chrbticu počas štádia zápalu oddialia hojenie alebo spôsobia ďalšie zranenie. Zlepšenie hojenia umocňujeme správnou polohou tela, chrbtice, aby sa minimalizovala bolesť v rámci rozsahu nevyhnutného pohybu.
Liečebnú stabilizáciu zameranú na rovnováhu zaraďujeme včas, pretože stabilizačné cvičenia poskytujú úľavu od symptómov. Udržujeme prirodzené zakrivenie bedrového sektora chrbtice. Dôraz na stabilizáciu a tréning extenzorov bedrového kĺbu slúži ako základ pre zdôraznenie aktívnych a nervových riadiacich subsystémov stabilizačného modelu. Včasné používanie stabilizačných tréningových cvičení preukazuje zlepšenie v manažmente symptómov u pacienta s herniovanou lumbálnou medzistavcovou platničkou.
Dôraz na stabilizáciu a tréning extenzorov bedrového kĺbu slúži ako základ pre zdôraznenie aktívnych a nervových riadiacich subsystémov stabilizačného modelu. Cviky na extenziu bedrového kĺbu sú prospešné aj v kombinácii s trakčnou terapiou, pretože zlepšujú funkciu a poskytujú úľavu od bolesti. Cviky na extenziu bedrového kĺbu oddeľme od extenzie chrbtice - už len pasívna poloha cobra vytvára negatívne dopady na medzistavcové platničky, tŕňové výbežky, fazetové kĺby a ich puzdrá.
Jedna z možností ako uvoľniť stuhnutý driekový sektor chrbtice prípadne hyperlordózu v tejto oblasti - vhodná poloha stehien a brucha na opierke (segmentálne uvoľnenie chrbtice). Pomocou terapeuta dosahujeme aj rotačné výdrže. Bezpečný, bezbolestný a účinný strečing na šikmej lavičke medzi protismernými kladkami (výhoda regulácie trakčnej sily) je lokalizovaný najmä do sektoru driekovej chrbtice - hyperlordóza (zmeny pôsobenia na páky dolných končatín aj na hamstringy a sedacie svaly). Pôsobíme symetricky aj asymetricky či rotačne aj v špirálach. K tomuto typu strečingu je potrebná aktívna asistencia kinezioterapeuta.
2. Cyklickými mikropohybmi pomáhame pri procese hojenia koncových platničiek stavcov. Izometrickým precvičovaním flexorov chrbtice (napr. trakčné výdrže v „skracovačke“ brušného svalstva) podporujeme regeneráciu pozdĺžneho väziva a vonkajšieho prstenca. Pasívnou rotačnou mobilizáciou napomáhame kĺzaniu interlamelárnej matrice a limitujeme zvýšenú tvorbu jazvového tkaniva. Popri tom vykonávame manuálnu terapiu na obnovu svalových pohybov a na podporu zníženia bolesti – znížime zaťaženie na medzistavcovú platničku.
Kombinácia flexie a rotácie sa podieľa na mechanizmoch poranenia pri herniách diskov, ale obe zložky sú nevyhnutné pre návrat k normálnej funkcii medzistavcovej platničky pri pohybe. V počiatočnej fáze liečebnej rehabilitácie využívame pri cvičeniach izometrické kontrakcie na odolanie pohybu vo frontálnej a priečnej rovine (rotácie). Na dosiahnutie tohto efektu používame unilaterálne cvičenia – kompenzácia svalovej nerovnováhy.
3. V záverečnej fáze liečebnej rehabilitácie herniovanej driekovej platničky zaraďujeme na namáhanie kolagénových vlákien a obnovenie normálnej funkcie medzistavcových platničiek úplnú dynamickú rotáciu namiesto jednoduchých izometrických ťahových síl. Riadenou rotáciou znižujeme nadmernú tvorbu jazvového tkaniva v prstenci. Pred aplikáciou úplnej dynamickej rotácie zavádzame rozvoj sily pomocou biomechaniky cvičenia s nižšou záťažou.
Pokračujeme pomalou kontinuálnou progresiou do dynamických rotačných pohybov na podporu regenerácie nucleus pulposus a anulus fibrosus – v každodenných aktivitách vyplnených dynamickými pohybmi používame bezpečne nízke záťaže. Okrem toho realizujeme excentrické cvičenia na regeneráciu obsahu kolagénu a prebudovanie biomechanickej funkcie medzistavcovej platničky.
Rehabilitáciou vrátane stabilizačných a odporových cvičení zvyšujeme svalovú silu a proprioceptívne schopnosti v driekovom sektore chrbtice. Neustála progresia pohybu a záťaže pri dynamických aktivitách pomáha pri zarovnaní, organizácii a zosieťovaní kolagénových vlákien.
Tak u bežných ľudí, ako aj u športovcov prihliadame počas liečebnej rehabilitácie herniovanej lumbálnej medzistavcovej platničky na špecifické požiadavky zaťaženia organizmu – druh pracovného zaradenia, disciplína príslušného športu (špecifické pohybové schopnosti). Športovcov pripravíme na ich kondičné programy, ktoré ich čakajú (najmä ťažké drepy, mŕtvy ťah a olympijské silové zdvihy ako súčasť ich kondičného programu).
Pre zdatnejších pacientov je tu vyšší level trakčnej kinezioterapie - kyvadlo vo vise na hrazde (unilaterálne zaťaženie svalových partií v driekovom sektore chrbtice - kontrakcia a uvoľnenie na opačnej strane). Cvik je vhodný najmä pre laterálne formy spinálnych hernií diskov.
Reflexný obranný mechanizmus
Po extrémnom, nekontrolovanom pohybe, (ne)pravidelnej dlhodobej iritácii, degenerácii sa môže medzistavcová platnička do určitej miery zdeformovať, ale po dosiahnutí prahovej hodnoty stuhne. Bedrová chrbtica bude mať obmedzenú pohyblivosť, aby zabránila nestabilite chrbtice.
Hojenie platničky v driekovom sektore chrbtice
Lumbálnu trakciu kombinovanú s cvičením používame pri bolestiach krížov alebo ischiase. Natiahneme priestor medzi stavcami v dolnom sektore chrbtice, čím zmiernime bolesti v tejto lokalite chrbta a zlepšíme jej pohyblivosť. Aj pri mediálnej herniácii spinálneho disku.
Pred samotnou liečebnou rehabilitáciou musíme poznať o aký typ herniácie ide - mediálna, posterolaterálna, laterálna, pretože od toho sa odvíja biomechanika cvikov i dýchania (bežne dýchame do brucha - bránicové dýchanie, ale v liečebnej rehabilitácii upravujeme dýchanie podľa konkrétneho zdravotného problému). Na stanovenie algoritmov v liečebnej rehabilitácii hernie spinálneho disku v driekovom sektore chrbtice využívame výsledky diferenciálnej diagnostiky – subjektívne pocity pacienta, sledujeme reč tela pacienta v stoji, pri chôdzi, počas cvičenia, rešpektujeme výsledky testovania pacienta, výsledky diagnostiky (MR, CT, EMG, prípadne ďalšie výsledky). Počiatočné zotavenie zahŕňa podporu neovaskularizácie, neoinervácie a mediátory zápalu sa využívajú na remodeláciu tkaniva – pasívny proces hojenia.
Driekový sektor chrbtice: zľava súbežný mediálny a posteromediálny účinok hernie spinálneho disku (zachytáva nielen miechu, ale aj miechový koreň) a vedľa sinistroforaminálna až laterálna hernia disku, ktorá irituje miechový nerv.
Zadné pozdĺžne väzivo prebieha po zadnom povrchu tiel stavcov vo vnútri miechového kanála a spája sa s okrajom tiel stavcov a stredom disku. Zadné pozdĺžne väzivo je oveľa tenšie ako predné pozdĺžne väzivo. Posterolaterálny aspekt segmentu nie je pokrytý týmto väzivom (zúženie a stenčenie väzu v rozmedzí L1-S1), čo zvyšuje zraniteľnosť tohto miesta pre výskyt protrúzie disku. Toto väzivo podporuje odpor pri ohýbaní chrbtice.
Pre zdatnejších ale aj menej zdatných pacientov je k dispozícii pasívna laterálna trakcia (nie do maxima 25 °), ktorú aplikuje pacientovi kinezioterapeut. Efekt znásobíme, ak pacient leží vo vnútri stojana na drepy a podhmatom sa drží vzpaženými pažami o dolnú priečnu spojnicu stojana a na strane lateroflexie má o driek opretý vertikálne postavený masážny valec (therapy roller), ktorý je opretý z druhej strany o pozdĺžnu spojnicu stojana. Valec nahrádzame aj dreveným hranolom.
Zlepšeniu hojenia prospieva fyziologická poloha chrbtice, aby sa minimalizovala bolesť v rámci rozsahu pohybu (ergonómia odpočinku). Optimálne dýchanie a stabilizačné cvičenia zamerané na rovnováhu poskytujú úľavu od symptómov hernie disku. Jednou z možností je tréning bedrových kĺbov – ochrana bedrovej chrbtice. Podpora základných pohybových vzorcov pomáha udržať prirodzené zakrivenie bedrového sektora chrbtice počas pohybu. Spočiatku nevykonávame pohyby vo veľkej trajektórii – zaraďujeme izometrické cviky v bezbolestných pozíciách.
Kontrolovanými mobilizačnými pohybmi a dýchaním lokalizujeme napätie na vlákna prstenca – kolagénová matrica je remodelovaná obsahom fibroblastov. Cyklické mikropohyby pomáhajú procesu hojenia koncových doštičiek. Opatrné vykonávanie izometrických cvičení flexormi chrbtice podporuje regeneráciu pozdĺžnych väzov a vonkajšieho prstenca. Pasívna rotačná mobilizácia (malý uhol) napomáha kĺzaniu interlamelárnej matrice a redukuje tvorbu jazvového tkaniva.
Popritom vykonávame manuálnu terapiu na renováciu svalových pohybov a podporu zníženia bolesti – znížené zaťaženie medzistavcovej platničky.
Pridávame pomalú kontinuálnu progresiu do dynamických rotačných pohybov (krátky rozsah pohybu s malým uhlom a nízka rýchlosť – optimálne veľký krútiaci moment) – podpora regenerácie nucleus pulposus a obsahu prstenca. Pri bezpečných dynamických pohyboch zavádzame optimálne nízke záťaže, ktoré primerane a postupne zvyšujeme. Realizujeme excentrické cvičenia na regeneráciu obsahu kolagénu a prebudovanie biomechanickej funkcie medzistavcovej platničky.
Cviky na extenziu v bedrovom kĺbe sú prospešné aj v kombinácii s mechanickou a aktívnou trakčnou terapiou (kontinuálna, prerušovaná) – zlepšujú funkcie chrbtice a poskytujú úľavu od bolesti.
Syndróm cauda equina – stlačenie vaku nervov a nervových koreňov v lumbosakrálnom miechovom kanáli. Kompresia nervov môže prerušiť motorickú a senzorickú funkciu dolných končatín. Syndróm cauda equina môže viesť k močovej a fekálnej inkontinencii a dokonca k trvalej paralýze svalov jednej alebo oboch dolných končatín. Menej častý je lumboischiadický syndróm - najslabším miestom sú dorzolaterálne úseky väzivového prstenca, kde už nedosahuje zadný pozdĺžny väz (ligamentum longitudinale posterius - po zadných telách stavcov). Nestabilné a asymetrické pohyby chrbtice môžu viesť k laterálnej herniácii.
Stabilizačné a odporové cvičenia zvyšuje svalovú silu a proprioceptívne schopnosti v driekovej chrbtici. Keď je subjekt schopný primerane sa pohybovať – efektívne a bez bolesti, prechádzame k bežným cvikom technicky správne vykonávaným.
Predovšetkým nestabilita driekovej chrbtice zvyšuje riziko recidivujúcich (choroby po zdanlivom alebo skutočnom vyliečení) hernií disku v driekovom sektore chrbtice, čo následne vedie k častým poruchám v zaťažovaní dolných končatín, zhoršeniu propriocepcie a posturálnej stability. Prítomnosť bolesti ovplyvňuje udržanie mechanickej stability driekovej chrbtice.
Podiel ko-kontrakcie (súčasná aktivácia antagonistických svalov okolo kĺbu, svalov na opačných stranách kĺbu) – predklon, ohyb dozadu, ľavá a pravá laterálna flexia, rotácia býva u pacientov s herniáciou bedrovej platničky významne vyšší v porovnaní so zdravými subjektami. Ko-kontrakcia poskytuje nervovému systému spôsob, ako prispôsobiť mechanické vlastnosti meniacim sa požiadavkám na funkčnosť tak v statike, ako v dynamike pohybu. Je to dôležitý mechanizmus, ktorý centrálny nervový systém používa na reguláciu stability kĺbov a poskytovaní presnosti pohybu. Pretrvávajúce negatívne kompenzačné reakcie zvyšujú riziko zhoršenia herniácie disku v driekovom sektore chrbtice, a preto riešime v rehabilitačnom procese aj túto stránku nerovnováhy.
V liečebnej rehabilitácii pracujeme aj s driekovým m. erector spinae, mm. multifidi, m. latissimus dorsi.
Uvoľnenie preťaženia driekovej chrbtice výrazne zlepšuje ťažkosti v driekovej chrbtici pri nálezoch hernie disku, listézy (ventrálny posun tela stavca vzhľadom k telu kaudálne uloženého stavca) či degeneratívnych zmien na diskoch, stavcoch a fazetových kĺboch.
Smer vlákien pravého veľkého sedacieho svalu (m. gluteus maximus) sa zhoduje so smerom vlákien torakolumbálnej fascie (TLF) a najširšieho chrbtového svalu (m. latissimus dorsi) na ľavej strane. Tieto svaly si v torakolumbálnom sektore chrbtice navzájom pomáhajú prostredníctvom TLF v diagonálmom smere (zadný diagonálny šikmý popruh).
Vystavenie buniek spinálneho disku cyklicky prerušovanému plynulému ťahovému zaťaženiu nízkej frekvencie v optimalizácii medzi minimálnou a maximálnou prahovou silou, so súčasným vystavením zápalovému stimulu v herniovanom disku, zmierňuje zápalovú reakciu znížením expresie katabolických mediátorov zápalu. Podporíme tak segmentálne anabolizujúci proces prospešný pre metabolizmus celej chrbtice zlepšeným prietokom krvi a regenerácie periférnych nervov.
Kompresia verzus dekompresia
Okrem iných funkcií, pri obojstrannej i unilaterálnej kontrakcii priťahujú svalové partie m. erector spinae, m. latissimus dorsi, m. quadratus lumborum panvu k chrbtici v dorzálnej časti, čím ju nakláňajú dopredu v lumbosakrálnom kĺbe. Táto funkcia spochybňuje rehabilitácie hernií spinálnych diskov, pretože v segmentoch sa vytvára nepriaznivá dorzálna kompresia. Tým sa komplikujú riešenia hernií spinálnych diskov v driekovom sektore chrbtice pri použití bežných cvikov v zaužívaných rehabilitačných systémoch. Vytvorením trakcie a aktivitou brušných svalov, sedacích svalov a hamstringov eliminujeme kompresiu a prechádzame do uvoľňujúcej liečivej dekompresie.
Oveľa výhodnejšia biomechanika liečebnej rehabilitácie hernií spinálnych diskov v driekovom sektore chrbtice sa odohráva počas algoritmov liečebnej rehabilitácie v Systéme cielenej celostnej trakčnej kinezioterapii chrbtice.
U pacientov s bolesťou v driekovom sektore chrbtice sa vyskytuje nepretržitá svalová aktivita. Aktivity paraspinálnych svalov obmedzujú bedrový rozsah pohybu a chránia pred zranením pri pohybe. To potvrdzuje ich úlohu stabilizátorov.
Úklony trupom na strane kovexity krivky skoliózy v driekovom sektore chrbtice - využívame izotonický aj izometrický princíp svalovej kontrakcie. Aktívne svalové partie: hlavné (m. obliquus externus et internus abdomini), synergisty (m. erector spinae, m. quadratus lumborum, m. psoas major, m. multifidus, m. semispinalis thoracis, m. rectus abdominis), stabilizátor (m. transversus abdominis). Pridaním pohybu panvy do boku cez bedrový kĺb zaťažujeme aj stredný sedací sval.
Biomechanické vlastnosti paravertebrálnych svalov medzi bolestivou a nebolestivou stranou sú asymetrické – súvisí to so závažnosťou bolesti v driekovom sektore chrbtice LBP (Low Back Pain).
Asymetria biomechanických vlastností paravertebrálnych svalov na bolestivých a nebolestivých stranách môže byť spôsobená zvýšenou bolesťou, zníženou svalovou aktivitou, zníženou svalovou odolnosťou proti únave, zmenou v priereze svalov a vyšším podielom svalových vlákien typu II.
Aj keď sú biomechanické vlastnosti paravertebrálnych svalov u starších pacientov s jednostranným LBP asymetrické a svalový tonus, ako aj stuhnutosť paravertebrálnych svalov na bolestivej strane sú výrazne vyššie ako na nebolestivej strane, obe strany by sme mali diferencovane (unilaterálne) posilňovať – obe strany sú asymetricky oslabené.
S EMG (elektromyografia) dokážeme identifikovať svalovú dysfunkciu súvisiacu s LDH - antagonisty (lumbar disc herniation – hernia driekového disku). Napríklad bilaterálny predný píšťalový sval (m. tibialis anterior - dorzálna flexia a supinácia chodidla) je ovplyvnený u pacientov s LDH L4-L5 a laterálny dvojhlavý sval lýtka (m. gastrocnemius caput laterale - plantárna flexia chodidla a flexia v kolennom kĺbe) je ovplyvnený u pacientov s LDH L5-S1. EMG používame na identifikáciu dysfunkcie svalov dolných končatín súvisiacich s LDH presne, pohodlne a neinvazívne.
EMG biofeedback - povrchová elektromyografia je metóda merania a vizualizácie akčných potenciálov v kostrových svaloch vo fáze odpočinku a cvičenia pomocou elektród prilepených na kožu. Používanie EMG a neuromuskulárnej stimulácie pomáha zlepšovať techniky v liečebnej rehabilitácii.
FES - funkčná elektrická stimulácia zahŕňa stimuláciu svalov, ktoré nevykazujú žiadnu alebo narušenú kontrolu centrálnym nervovým systémom (mozog a miecha). Používa sa v prípadoch poškodenia horného neurónu, pri neurologickej rehabilitácii, liečbe ochabnutej a spastickej parézy.
Pokročilé ETS používané na neuroreedukáciu (upravujúce funkcie): graf na monitore zobrazuje svalovú námahu a stimulácia sa spúšťa automaticky na podporu kontrakcie.
Slabosť svalu m. gluteus medius (stredný sedací sval) je hlavným prispievateľom k Trendelenburgovej chôdzi, EMG zariadenie poskytuje varovné tóny spätnej väzby o nesprávnej chôdzi (využívame bežiaci pás) prostredníctvom bilaterálneho hodnotenia používania svalov m. gluteus medius.
Trendelenburgova chôdza je abnormálna chôdza, ktorá vyplýva z chybného mechanizmu abdukcie bedrového kĺbu. Primárne zapojené je sedacie svalstvo. Bolesť alebo slabosť v boku (slabosť svalov m. gluteus medius et m. gluteus minimus) spôsobuje pri chôdzi náklon trupu do tejto strany a pokles panvy na opačnú stranu.
Na vybudovanie a stabilizáciu nových korekčných vzorcov držania tela vo funkčných polohách (skolióza a hernia spinálneho disku v driekovom sektore chrbtice) vychádzame zo správneho zaťaženia nôh pomocou tréningu senzorickej motorickej rovnováhy. Naučíme pacienta správne zaťažovať chodidlá (uhly sklonu členka - pronácia, supinácia) pre zlepšenie postavenia panvy a pre vyrovnanie skoliózy. Jednu končatinu riešime unilaterálne na asistenčnom stroji a obojnožným riešením sú cvičenia na balančnej doske.
Zriedkavé bývajú prípady cervikálnej, hrudnej či driekovej tandemovej herniácie disku. Za optimálnych podmienok si trúfneme štvordimenzionálnym Systémom cielenej celostnej trakčnej kinezioterapie chrbtice aj na riešenie zriedkavej tandemovej či dvojitej herniácie spinálneho disku.
Hernia bedrového disku
Hernia disku v driekovom sektore chrbtice je spájaná s narušením medzikružia, vytláčaním nucleus pulposus a stimuláciou nervových vlákien, čo vedie k bolesti. Avšak výskumy v poslednej dobe naznačili, že hernácia disku je častejšie výsledkom zlyhania spojenia koncovej doštičky ako prasknutia prstenca medzikružia.
Významnú úlohu v rehabilitácii hernie v driekovom sektore chrbtice zohrávajú najmä svalové partie nachádzajúce sa v tejto lokalite: 1 m. quadratus lumborum - odstupuje od hrebeňa bedrovej kosti a upína sa na dvanáste rebro a bočné výbežky driekových stavcov, obojstrannou kontrakciou vystiera chrbticu, jednostrannou kontrakciou ukláňa trup na kontrahovanú stranu, fixáciou dvanásteho rebra zvyšuje účinnosť sťahu bránice pri nádychu, zaujímavosťou je trojité smerovanie jeho snopcov 2 m. psoas - začína od medzistavcových diskov a priľahlých tiel prvých štyroch driekových stavcov a dvanásteho hrudníkového stavca, začína aj na bočných výbežkoch driekových stavcov, ide pod slabinový väz a upína sa na malý chochol stehnovej kosti; celý bedrovodriekový sval je mohutný flexor bedrového kĺbu, uplatňuje sa aj pri vonkajšej rotácii stehna, pri fixovanej končatine ohýba spolu s brušnými svalmi driekovú chrbticu.
Laterálny ohyb v driekovom sektore chrbtice je spojený s axiálnou rotáciou. Bočné prehnutie na stranu opačnú v rotácii (kontralaterálne) L1, L2, L3.Bočné ohýbanie na stranu axiálnej rotácie (ipsilaterálne) L4, L5. Počas trakcie sa mení biomechanika chrbtice a premenné hodnoty lateroflexie a rotácie sa menia v závislosti od veľkosti a smeru trakčných síl.
Sinuvertebrálny nerv - ramus sinuvertebralis (šípky) má opakujúci sa priebeh a cez medzistavcové foramen vstupuje do miechového kanála.
Sinuvertebrálny nerv (oveľa tenší ako miechový koreň) možno vysledovať až po vonkajšie tri vrstvy lamely u zdravých pacientov, ale môže ísť až do nucleus pulposus (mäkká, želatínová centrálna časť spinálneho disku) u degeneratívnych platničiek. Sinuvertebrálny nerv je rekurentný (vracajúci sa) nerv, ktorý vychádza bilaterálne z ventrálneho ramena každého miechového nervu distálne od dorzálnych koreňových ganglií a znovu vstupuje do miechového kanála cez intervertebrálne otvory, aby inervoval viaceré meningeálne a nemeningeálne štruktúry.a zásobuje proprioceptívne aj nociceptívne vlákna. Nerv sa podieľa na diskogénnej bolesti pri herniácii disku. Táto bolesť prechádza cez rami communicantes dole do L2, kde sa spája so sympatickým gangliom a potom postupuje do kože na nižších úrovniach. Spinálny ganglión - súbor tiel neurónových buniek aferentných senzorických vlákien.
Koreňové kompresívne syndrómy v driekovom sektore chrbtice skracujú časy zaťaženia chodidla na postihnutej strane a prerozdeľujú zväčšované zaťaženie chodidla. Z dôvodu preťaženia spôsobujú zmeny koordinácie chôdze sekundárne poškodenia. Stereotypy bipedálnej lokomócie vytvorené po dlhšom čase vedú k reaktívnym syndrómom zaťaženia hlavne v driekovom sektore chrbtice. V rehabilitačnom pláne Systému cielenej celostnej trakčnej kinezioterapie chrbtice zmeny zaťaženia včas a cielene riešime.
Trakčná dekompresia chrbtice. Vis na hrazde obojručne - regresia a depresia panvy. Náročná forma trakčnej kinezioterapie pre riešenie hernii disku a skoliózy. Aj keď dochádza k sťaženému dýchaniu a krvnému obehu, rýchlejšej únave, výsledný efekt je väčším prínosom.
Balančná doska slúži na spevňovanie stabilizačného jadra a rozvoj rovnovážnych pohybových schopností v rôznych športoch – hokej, lyžovanie, windsurfing, ... Pestré je aj využitie rebrín. V liečebnom a rehabilitačnom procese využívame balančnú dosku, rotanu, rebriny a vertikálne nastaviteľné adaptéry:
1. Špecificky viacúčelový mobilný adaptér hrazdy (ako balančnú pomôcku môžeme využívať bosu) - využívame varianty úchopov vo vise v stoji na účinné riešenie hernií spinálnych diskov a skolióz v driekovom sektore chrbtice (zvyčajne bezbolestná aktivita, pretože aplikujeme trakčnú kinezioterapiu v dekompresii chrbtice po prah bolesti).
2. Špecificky viacúčelový mobilný adaptér bradiel.
3. Klasický disk rotany (zvyšujeme rehabilitačnú úlohu šikmých brušných svalov).
Vertikálnym premiestňovaním mobilnej hrazdy, príjemný drevený materiál, nájdeme primerané trakčné riešenie pre rôzne vysokých pacientov s rôznym prahom bolesti. Ale nielen to: pacient môže stáť aj bokom s horizontálne pevne fixovaným trupom (panvou) o vhodnú priečku rebrín popruhom a terapeut má možnosť variabilne vyvinúť horizontálnu trakciu v lokalizovanom mieste chrbtice.
Cvik má názov:
1. Chrbtom pri rebrinách stoj na balančnej doske vo vise (obojručne, jednoručne) na hrazde, pohyby panvy laterálne hore (elevácia) - dole (depresia) prenášaním váhy na jednu dolnú končatinu (strana konkávnej krivky chrbtice či paramediálnej a laterálnej hernie spinálneho disku).
Synergisty pri rotácii trupom: 1 vonkajší šikmý brušný sval, 2 vnútorný šikmý brušný sval. Pri úklone sú synergistami šikmé brušné svaly na strane úklonu (ipsilaterálna kontrakcia).
2. Chrbtom pri rebrinách stoj na balančnej doske vo vzpore obojručne na bradlách, pohyby panvy laterálne hore (elevácia) - dole (depresia) prenášaním váhy na jednu dolnú končatinu (strana konkávnej krivky chrbtice či paramediálnej a laterálnej hernie spinálneho disku).
3. Chrbtom pri rebrinách stoj na rotane vo vise - obraty panvou (podľa diagnózy aplikujeme obraty symetrické, ipsilaterálne, kontralaterálne).
Neraz zaznávané rotácie panvou (obraty panvou) považujem v špecifických podmienkach za veľmi prospešné cvičenie najmä v prevencii ale tiež v rehabilitačnom procese. Prínosom je aj povrch rotany: masážne body, akupunktúrne body, masáž chodidiel s magnetmi.
Opatrní buďme pri riešení Schmorlovho uzla, čo je vlastne vertikálna hernia disku do tela stavca, pretože rotačné cvičenia môžu vyvolávať kontraproduktívny efekt - šmyk, strih.
Najvýhodnejšia je balančná doska v tvare dosky (nie kruhu) - optimálne umiestnenie v blízkosti rebrín a primeraná vzdialenosť medzi chodidlami. Stojíme chrbtom, čelom vo vzpažení vo vise na optimálne zvolenej priečke rebrín. Na začiatku kinezioterapie využívame úzky stoj - krátky rozsah pohybu panvy hore-dole. V prípade, že inkriminovaný sektor chrbtice nie je zdrojom nocicepcie, zväčšujeme stoj rozkročný a predlžujeme vertikálnu trajektóriu pohybu panvy hore-dole. Pomôckou môže byť optimálne veľký hranol, ktorý vkladáme pod stranu dosky, na ktorej máme postavené chodidlo konvexnej krivky skoliózy (limitujeme hornú pohybovú insuficienciu poškodenej strany chrbtice). Jednu stranu driekovej chrbtice posilňujeme (oslabené svaly) a opačnú stranu naťahujeme (skrátené svaly). Dosahujeme efekt recipročnej inhibície.
Cvičenke vo vise ešte chýba pod chodidlá balančná doska a na strane konvexity krivky limitujúci drevený hranol pod ramenom dosky. Pri polohe čelne k rebrinám je výborným pomocníkom zrkadlo pri stene – cvičenka môže sledovať pohyby panvy spojené so spätnou väzbou.
Laterálne dvíhanie panvy
Primárne aktivovaný sval: m. gluteus medius na strane stojnej nohy.
Synergisty: m. gluteus minimus, m. gluteus maximus, m. tensor fasciae latae, m. quadratus lumborum na strane dvíhanej panvy.
Pohyby dosahujeme unilaterálnym pohybom panvy hore-dole - výdych na strane konvexity docieľujeme kontrakciou brušných svalov, vzpriamovačov chrbtice v driekovom sektore, štvoruhlého driekového svalu (m. quadratus lumborum) a najširšieho svalu chrbta (m. latissimus dorsi). Aj tu sa môžeme pokúšať o ventrálno-dorzálne dýchanie.
V metodickom postupe to bude prvý, menej náročný algoritmus, po ktorom môže nasledovať náročnejší algoritmus – cvičenie na bradlách vo vzpore na predlaktí. Medzistupňom je sťahovanie trupom (úklony) v stoji bokom pri vertikálnej kladke (1. Strmeňový adaptér držíme v pripažení skrčmo, 2. Strmeňový adaptér držíme v pripažení vystretou pažou) – spestrením je stoj na balančnej doske a s laterálnymi pohybmi panvy hore-dole.
Upozornenie: spočiatku nevystavujme pacienta maximálnym dĺžkam dráhy pohybu. Aplikujeme nižšiu rýchlosť pohybov panvy vo vertikále i nižšiu uhlovú rýchlosť na rotane (využívame vyššiu úroveň krútiaceho momentu alebo momentu sily - rotačný ekvivalent lineárnej sily).
Ak je pacient v liečbe posunutý veľmi ďaleko, vyskúšajme najnáročnejšie varianty cvičenia - v stoji vis na jednej paži na rebrinách a na hrazde na strane konkavity.
Pri spinálnej trakcii a následnej dekompresii elevácia pravej strany panvy a recipročná inhibícia (depresia) ľavej strany panvy. Na pravej strane je pri elevácii aktívny m. quadratus lumborum a driekový sektor vzpriamovača chrbtice (m. erector spinae pars lumbalis). V tomto prípade funguje štvoruhlý driekový sval v synergii s priamym brušným svalom a šikmými brušnými svalmi (ipsilaterálna funkcia).
Aktívna je pravá strana - facilitácia (riešime pravostrannú driekovú skoliózu a laterálnu herniu disku v driekovom sektore chrbtice na ľavej strane). Na pravej strane (konvexita) posilňujeme oslabené svaly a na ľavej strane (konkavita) naťahujeme svaly skrátené - efekt recipročnej inhibície prostredníctvom horizontálneho kyvadla.
Väzy v driekovom sektore chrbtice
V Systéme cielenej celostnej trakčnej kinezioterapie chrbtice riešime nielen svalové tkanivo, ale aj ďalšie mäkké tkanivá, ktorými sú väzy. Väzy pomáhajú pri stabilite kĺbov počas odpočinku a pohybu, pomáhajú predchádzať zraneniam pri nadmerných pohyboch – hyperextenzia, hyperflexia, zvýšená lateroflexia, hyperrotácia.
Aj keď stavce fungujú ako pevný materiál, sledujeme pri rôznych uhloch trakčného zaťaženia nielen biomechaniku mäkkých tkanív, ale u stavcov napr. rizikovú osteoporózu, stupne Modic či Schmorlove uzly. U platničiek osteochondróza - poruchy metabolizmu.
Optimálne cielená trakcia chrbtice pôsobí ako antispastická liečba svalov – uvoľňuje kŕče. Riešime aj relaxačný čas – pomer viskozity tkaniva k tuhosti.
Vo vise na hrazde pomalé striedavé prednožovanie-zanožovanie (strihy), unožovanie pomáhajú pri uvoľňovaní driekového sektora chrbtice, redukcii nocicepcie. Vyžadujú vyšší level fyzickej pripravenosti. Zaraďujeme aj dvíhanie panvy na strane driekovej konvexity či na opačnej strane laterálnej hernie disku v driekovom sektore chrbtice.
Bránica a bolesť v driekovom sektore chrbtice
Inervácia bránice: n. phrenicus (C3-C5). Pokiaľ chceme zabezpečiť bezproblémové riešenie hernií spinálnych diskov aj prostredníctvom bránice, nesmie mať táto ťažkosti. Ak ich má, diagnostikujme krčný sektor chrbtice.
Pacienti s chronickou bolesťou dolnej časti chrbta mávajú zníženú schopnosť podporovať chrbticu pomocou svalov. Títo jedinci majú najmä zníženú schopnosť správne používať bránicu, čo máva za následok bolesť bránice a chrbta.
Počas namáhavej a nenáročnej činnosti u jedincov s bolesťami v driekovom sektore chrbtice dochádza k zmene vzorcov dýchania.
Vzpor na kruhoch v stoji, vo vise má svoje špecifiká tak ako aj napr. striedavá protrakcia a retrakcia pliec - rozvoj sily, rovnováhy, prestavanie chrbtice, účinná kontrola bolesti...
U pacientov s chronickou bolesťou dolnej časti chrbta sa prejavuje počas nádychu s posturálnymi úlohami zníženie pohybu bránice v prednej a strednej časti. To má za následok strmší uhol v strednej-zadnej časti bránice, čo môže zhoršiť symptomológiu chronickej bolesti dolnej časti chrbta zvýšením predných šmykových síl na ventrálnu oblasť chrbtice.
Vnútrobrušný tlak sa zvyšuje pri súčasnom znížení intrapleurálneho tlaku počas kontrakcie zadnej (krurálnej) aj prednej (rebrovej) časti bránice. Táto koordinácia býva narušená u pacientov s chronickou bolesťou dolnej časti chrbta.
V prípadoch posturálnej nestability musia byť nedostatočné stabilizátory kompenzované inými svalmi. Pacienti s bolesťami krížov mávajú významný pokles sily svalov trupu, najmä extenzorov, čo naznačuje, že posilňovacie cvičenia svalov trupu môžu byť optimálnou rehabilitačnou stratégiou.
Uhly, trajektóriu, rýchlosť, čas vykonávania cvikov v Systéme cielenej celostnej trakčnej kinezioterapie chrbtice volíme po prah bolesti.
Fascie sú tiež bohaté na nervové zakončenia a to je možnosť pre šírenie bolesti v driekovom sektore chrbtice (fascia najširšieho chrbtového svalu - fascia thoracolumbalis).
Biomechanika chrbtice
Pohyby v chrbtici sú flexia, extenzia, rotácia a laterálna flexia. Tieto pohyby sa vyskytujú ako kombinácia rotácie a translácie v troch rovinách pohybu: sagitálnej, koronálnej a horizontálnej. Výsledkom týchto pohybov sú rôzne sily pôsobiace na bedrovú chrbticu a krížovú kosť: tlaková sila, ťahová sila, šmyková sila, ohybový moment a torzný moment. Napríklad pri bedrovej flexii sa na predný aspekt disku aplikuje tlaková sila a na zadný aspekt disku sa distrakčná sila. Opačné sily vznikajú pri bedrovej extenzii.
Posilňovanie brušného svalstva - riešenie zväčšenej lordózy v driekovom sektore chrbtice. V sede v trakcii skracovačky - uhol trupu v základnej polohe pri sťahovaní by sa mal približovať k 180 °, aby sme nezaťažovali veľkým predklonom a rizikovým napätím bedrovodriekový sval (m. iliopsoas). Horizontálnym posunom sedu regulujeme smer lanka kladky do vertikálnejšej polohy. Trup "nevypúšťame" úplne hore do prehnutia driekového sektora - možná iritácia mediálnej herniácie disku.
Intradiskálny tlak je vyšší pri flexii a nižší pri laterálnom ohybe. Kombinácie zaťaženia tlak nezvýšia. Kombinácia bočného ohybu plus extenzia silne zvýši maximálne namáhanie šmykom. Bočné ohýbanie plus axiálne otáčanie prináša najvyšší nárast napätí vlákien, po ktorom nasleduje axiálne otáčanie plus flexia alebo axiálne otáčanie plus extenzia. Najvyššie strihové napätie vlákien sa nachádza posterolaterálne.
Ďalšia varianta bezpečného posilňovania brušného svalstva. Pri precvičovaní brušného svalstva v trakcii krčíme trup izotonickou kontrakciou svalstva v nebolestivom rozsahu. V prípade potreby využívame izometrickú svalovú kontrakciu v optimálnej nebolestivej uhlovej pozícii. Cvik realizujeme bilaterálne alebo unilaterálne. Volíme primeranú záťaž. Dôležité je dýchanie - nezanedbávame bráničné dýchanie. Výhodná je pozícia v sede.
Mechanické zaťaženie
Intersegmentálny disk je mechanicky zložité tkanivo, v jadre ktorého prevláda hydrostatický tlak/kompresia a osmotické napätie a v prstenci sú to ťahové a šmykové napätia. Mierna fyziologická úroveň zaťaženia vyvoláva anabolické reakcie, zatiaľ čo hyperfyziologické zaťaženie nielenže ovplyvňuje systém katabolizmu a znižuje životaschopnosť, ale vyvoláva aj zápal.
Pri cviku v stoji na balančnej doske zaraďujeme do efektívneho procesu prevencie i rehabilitácie zaťaženie sedacích svalov prostredníctvom gumových pásov (umiestnenie optimálneho odporu gumových pásov cez chodidlá, nad členkami, pod kolenami, nad kolenami) - centrácia a stabilizácia panvy a chrbtice. Pásmi riešime aj problematiku valgozity kolien (vbočenie kolien kedy dochádza k addukcii a vnútornej rotácii v bedrovom kĺbe - tzv. iksáky). V tomto prípade počítajme aj so zaťažením m. iliopsoas (externá rotácia).
Chronická bolesť
Akútna úľava od bolesti môže byť spôsobená dekompresiou nervov, zatiaľ čo pretrvávajúca progresia bolesti môže byť predstaviteľom nevyriešeného neurozápalového procesu. Granulácia a zápalové tkanivo sa množia so zvyšujúcim sa trvaním radikulárnej bolesti. Čím dlhšie je jadro v kontakte s gangliom dorzálnych koreňov, tým väčší je potenciál pre rozvoj chronickej bolesti. Rozdielne úrovne zápalových reakcií môžu zodpovedať za stupeň a dĺžku zdravotného postihnutia u osôb trpiacich radikulopatiou. Čím dlhšie jadro fyzicky interaguje s okolitým prostredím, tým viac zápalových mediátorov sa produkuje. Po spustení mechanizmu chronickej bolesti nemusí odstránenie zdroja ukončiť cyklus bolesti. Dlhší zápalový proces vedie k chronizácii bolesti.
Pri cvičení na asistenčnom stroji zaťažujeme primárne unilaterálne hlavne stehenný sval, hamstringy, sedacie svaly (v našom prípade na ľavej strane) a sekundárne kontralaterálne v driekovom sektore m. erector spinae, mm. multifidi, m. latissimus dorsi, m. quadratus lumborum. Podporujeme efekt špirálového zreťazenia v diagonále. Zvýšiť aktivitu svalov v driekovom sektore chrbtice dokážeme aktívnou kontrakciou s miernym úklonom trupu na ich stranu - ipsilaterálne a miernou rotáciou dozadu. Aktivita je potvrdená EMG výskumom.
Obezita
Zvýšené mechanické zaťaženie spôsobené nadmernou telesnou hmotnosťou u obéznych pacientov prispieva k zníženiu výšky disku, zvýšeniu závažnosti degenerácie disku v bedrovej chrbtici. Zmeny v spôsoboch zaťaženia, najmä v prípade súčasnej degenerácie intersegmentálneho disku, môžu viesť k zápalovým reakciám a hrajú významnú úlohu vo vzájomnom vzťahu medzi obezitou, výškou disku a bolesťou.
Na záver rehabilitačnej jednotky môže byť jej súčasťou strečing pri rebrinách - jednou z variánt je vložiť medzi kolená a rebriny karimatkovú podložku. Pod chodidlo na strane driekovej konvexity vložíme niekoľkocentimetrovú pozdĺžnu drevenú podložku.
Pacienti s nadváhou alebo obezitou majú častejší výskyt bolesti v driekovom sektore chrbtice v dôsledku zvýšenej systémovej expresie zápalových mediátorov odvodených z tuku. Adipocyty (tukové bunky) môžu produkovať cytokíny najmä pri starnutí – starnúce bunky vylučujú vysoké hladiny zápalových cytokínov a adipokínov (proteíny, ktoré sú tvorené tukovými bunkami; tieto látky sú vyplavované do krvného obehu a ovplyvňujú početné funkcie organizmu – napr. rozvoj zápalu, reakcie imunitného systému).
Hladiny expresie adipokínov nesúvisia iba s obsahom telesného tuku, ale aj s hladinami bolesti alebo citlivosťou na bolesť, ako je osteoartritická bolesť alebo neuropatická bolesť; pretrvávanie bolesti v driekovom sektore chrbtice.
Ateroskleróza alebo vysoké hladiny lipidov môžu mať negatívny vplyv na výživu intersegmentálneho disku znížením difúzie živín cez susedné stavce do intersegmentálneho disku. Vysoký cholesterol vedie nielen k hromadeniu tuku v koncových doštičkách a v telách stavcov, ale aj k vyššej degenerácii disku v dôsledku výživového deficitu (Schmorlove uzly).
Hernia disku v driekovom sektore chrbtice býva spájaná aj so skoliózou. Cvik vpravo - v kľaku sťahovanie jednou pažou aplikujeme v prípade konvexity zakrivenia na pravej strane. Začíname úklonom trupu doprava s rotáciou pravého pleca dozadu (m. latissimus dorsi, m. trapezius pars inferior - ascendentná konvergencia, m. quadratus lumborum, m. erector spinae), pokračujeme sťahovaním pažou. Cviky v kľaku sú menej vhodné pre jedincov s bolesťami kolien či starších ľudí.
Alternatívou môže byť cvik v stoji výkročnom sťahovanie zhora spredu - začíname pohybom pravého pleca dozadu a dole (úklon) s rotáciou trupu, pripájame pohyb lakťa vedľa tela a ďalší úklon. Využívame protipohyb pravého bedra na zvýšenú aktiváciu šikmých brušných svalov. Používame aj variant s opačným stojom výkročným, pätu nedvíhame.
Obezita
Obezita je faktor, ktorý môže viesť k chronickej bolesti dolnej časti chrbta. Tento problém bude v blízkej budúcnosti ďalej eskalovať so súčasne rastúcim počtom populácie s nadváhou a obezitou. Nárast telesnej hmotnosti zvýši zaťaženie v driekovom sektore chrbtice, čo povedie k potenciálnemu faktoru degenerácie medzistavcových platničiek. Navyše nadmerné zaťaženie aplikované na lumbálnu chrbticu má tendenciu zlomiť koncovú doštičku tela stavca pred poškodením medzistavcovej platničky – perspektíva detí a mládeže s nedostatkom pohybu a nevhodnými stravovacími návykmi.
Zaťaženie aplikované na lumbálnu chrbticu zvýši intradiskálny tlak, intersegmentálnu rotáciu a pôsobenie na fazetový kĺb. Tlaková záťaž na chrbticu znižuje výšku disku v dôsledku zníženia objemu želatínovej hmoty v nucleus pulposus. Keď je tekutina vytláčaná z disku, tkanivo sa reorganizuje, čo spôsobí tečenie kolagénových vlákien viskoelastického prstenca. V dôsledku toho sa zvýši hydrostatický tlak a vonkajší prstenec sa začne vydúvať.
Zvýšenie telesnej hmotnosti zvýši napätie vo všetkých vertebrálnych segmentoch v driekovom sektore chrbtice, najmä v segmente L4-L5. Okrem toho býva nucleus pulposus vážnejšie postihnutý v porovnaní s anulus fibrosus. Pohyby flexie a extenzie bedrovej chrbtice majú rozdielny percentuálny vplyv na medzistavcovú platničku, ťažší jedinci budú pociťovať zvýšené zaťaženie pri medzistavcovej platničke bez ohľadu na polohu chrbtice. To môže byť faktor, ktorý povedie ku skorému poškodeniu medzistavcových platničiek.
Kompresia + torzia = kombinované namáhanie.
Starnutie
Vyskúšali ste chôdzu, poklus dostupné na minitrampolínke za každého počasia aj skupinovou formou? Vyskúšali ste liečebnú rehabilitáciu skoliózy, hernie spinálneho disku, stehenného, kolenného, členkového kĺbu na trampolínke využitím trakčného systému kinezioterapie?
Starnúce medzistavcové disky sa vyznačujú posunom od anabolizmu ku katabolizmu s následným rozpadom matrice, stratou hydratácie v jadre a znížením výšky disku. Tieto zmeny majú za následok nielen zmenenú biomechaniku, ale aj neovaskularizáciu a neoinerváciu, prinajmenšom v prstenci. Starnutím a stratou homeostázy tkaniva sú bunky vystavené škodlivým faktorom (poškodené matricové produkty, toxíny alebo oxidačný stres), čo vedie k zvýšenej bunkovej smrti a starnutiu.
Starnutie a následná degenerácia menia rozloženie zaťaženia v intersegmentálnom disku. Bunky nachádzajúce sa v týchto oblastiach budú mať počas bežných fyziologických aktivít neprimerane vysoké zaťaženie, a preto budú reagovať skôr katabolizmom a zápalom ako anabolizmom.
Mechanizmus lokálne zmeneného rozloženia záťaže spolu s potenciálne zmenenými mechanizmami transdukcie (prevedenie), ktoré pochádzajú z bežných denných činností, môžu viesť k nízkemu stupňu zápalu pri starnutí intersegmentálneho disku.
Vertebrálne koncové doštičky (endplate 0,1 až 2 mm) sú chrupky s kolagénovými vláknami zarovnanými horizontálne (pri pôsobení tlakovej sily je doštička náchylná na poškodenie pri natiahnutí); v dospelosti + kostné tkanivo. Sú bohato inervované a poškodenie inervovanej koncovej doštičky môže predstavovať bolestivú patológiu. Vertebrálne koncové doštičky sú pevne spojené s medzistavcovou platničkou s kolagénovými vláknami anulus fibrosus, s telami stavcov sú voľne spojené.
Špecifický príklad mechanizmu herniácie spinálneho disku: Koncová doštička je pevne spojená s chrupkovým prstencom medzistavcovej platničky a pri extrémnom namáhaní v ohybe či asymetrickou tlakovou silou (zmena osi rotácie) môžu prstence odtrhnúť časť koncovej doštičky od kosti čo vytvorí predpoklady pre únik materiálu spinálneho disku. 1 telo stavca, 2 tenzia – roztrhnutie annulus fibrosus, 3 poškodený nucleus pulposus, migrácia jadra, 4 kompresia – prasknutie annulus fibrosus, 5 avulsion – odtrhnutie koncovej doštičky. Aj ďalšie enormné sily spôsobujú deformáciu medzistavcovej platničky a koncovej doštičky - vyvolávajú ďalšie varianty herniácií spinálnych diskov.
Súčasťou korekcie skoliózy vo frontálnej rovine je uvoľnenie stiahnutých svalov, ktoré sú súčasťou laterálnej svalovej línie. Dôležitú úlohu zohráva napínač širokej pokrývky (m. tensor fasciae latae) + jeho zosilnený väzivový pruh (iliotibiálny trakt – tractus iliotibialis), ktoré sú na strane konvexity Th/L skoliózy skrátené. Od bedrovej oblasti smerom nahor bočná línia zahŕňa aj laterálne brušné svaly – šikmé brušné svaly (m. obliquus externus abdominis et m. obliquus internus abdominis) a medzirebrové svaly (mm. intercostales externi et mm. intercostales interni).
Okrem toho sťažujú korekčný laterálny posun svaly medzi vrcholom krivky skoliózy a hrebeňom bedrovej kosti: spodná časť najširšieho svalu chrbta (m. latissimus dorsi) a vzpriamovač chrbtice (m. erector spinae), zadná časť vnútorného šikmého brušného svalu, zadná vrstva štvoruhlého driekového svalu (m. quadratus lumborum). Ich panvové úpony na konvexnej strane Th/L skoliózy uvoľníme vo funkčnej polohe v sede a v stoji.
Cobra - príliš veľké prehnutie chrbtice preťažuje fazetové kĺby a tŕňové výbežky. Napätie v prednej časti chrbtice môže vyvolať segmentálne roztrhnutie anulus fibrosus či viesť k poškodeniu predného pozdĺžneho väzu.
Pri Th/L skolióze venujeme pozornosť relaxácii m. quadratus lumborum. Zadná vrstva vlákien podlieha relaxácii na konvexnej strane (v dolnej časti – medzi hrebeňom bedrovej kosti a pôsobí na priečne časti driekovej chrbtice), zatiaľ čo predná vrstva týchto vlákien podlieha relaxácii na konkávnej strane skoliózy (v hornej časti – medzi driekovými stavcami a voľným rebrom XII).
Aeróbne cvičenia
Optimálne zaťaženie pri aeróbnom cvičení pomôže zvýšiť prietok krvi do postihnutej oblasti a zlepšiť flexibilitu, zároveň bude mať podiel na znížení bolesti a zlepšení celkového pohybu. Dobrou voľbou je orbitrek (pozor na zariadenie s veľkým vertikálnym rozsahom pohybu), nedvíhame päty pri pohybe dozadu - lepší účinok na ochabnuté sedacie svaly a stacionárny bicykel (vhodné vertikálne a horizontálne nastavenie sedadla a riadidiel). Terapeut si ustráži primeranú a postupnú časovú dimenziu.