ZDRAVÁ CHRBTICA

Subakromiálny impingement syndróm

kinezioterapia dysfunkcie svalov manžety rotátorov

Manžeta rotátorov – spoločný úpon šliach m. subscapularis, m. supraspinatus (je považovaný za primárny depresor), m. infraspinatus a m. teres minor, ktoré svojím úponom vytvárajú kopulovité krytie hlavy humeru.

Súčasťou tohto komplexu je aj šľacha dlhej hlavy m. biceps brachii - sekundárny depresor a predný stabilizátor. Pri tendinóze dlhej hlavy bicepsu dochádza k opuchu a synovitíde šľachy. Pri abdukcii je špecifické postavenie m. supraspinatus a spolu s m. deltoideus sú hlavnými abduktormi.

Pacienti so subakromiálnym impingement syndrómom vykazujú flexiu ramena dopredu, abdukciu, vonkajšiu rotáciu a obmedzenú extenziu hrudnej chrbtice. Rozdiel svalovej sily vo vonkajších rotátoroch a abduktoroch ramena súvisí s obmedzenou extenziou hrudnej chrbtice v dôsledku zvýšenej hrudnej kyfózy (gibbus - zakrivenie chrbtice v predozadnom smere s vrcholom smerujúcim dozadu).

Posilnenie m. serratus anterior (predný pílovitý sval) je kritickou zložkou rehabilitácie u pacientov s impingement syndrómom. Tradičné cvičenia na m. serratus anterior zahŕňajú protrakciu lopatky, eleváciu humeru, ale spočiatku nie v polohách nad 90 °, kde pacienti zvyčajne pociťujú bolesť. 
Pri rehabilitácii pacientov s impingement syndrómom bývajú vo vyššom algoritme prospešné cvičenia, ktorými aktivujeme a posilňujeme m. serratus anterior v polohách humeru nad 90 ° (nad horizontálou - nad úrovňou pliec) - sledujeme dosiahnutie fyziologickej polohy humeru vo vzpažení. Zároveň zaznamenávame zvýšenú aktivitu horných a dolných trapézových svalov.

Bolesť v ramennom kĺbe (glenohumerálny kĺb)

Bolesť ramena, obmedzený rozsah pohybu ramena a hrudníka a svalová slabosť sú typické symptómy, ktoré sa často vyskytujú u pacientov so subakromiálnym impingement syndrómom a vedú k poruchám spánku, zníženej fyzickej aktivite, zníženej kvalite života. Pri impingemente ramenného kĺba je zúžený subakromiálny priestor, nastáva chronická a opakujúca sa kompresia spodnej plochy akromia s manžetou rotátorov a subakromiálnej burzy (zápalová reakcia), výskyt kalcifikátov čo spôsobuje bolesť a limitovaný pohyb komplexu ramenného kĺba (dyskinéza lopatky - zmena pohybu). 

Šmýkačka po stene (nielen v stoji, ale v potrebných prípadoch aj v sede) - cvičenie vhodné pri začiatku rehabilitácie, v priebehu rehabilitácie i v jej finálnej časti. Vizuálne pozorujeme pohyb lopatky a vytvárame kompromis s prípadným výskytom bolesti v jednotlivých fázach biomechaniky pohybu. Pozitívny výsledok nastáva, keď sa bolestivý oblúk pri pohybe paže uvoľní a oblúk pohybu sa zväčší. Manuálne testujeme odpor paže pri 130 ° flexie (cieli na m. serratus anterior), manuálny odpor paže pri 130-150 ° abdukcie (cieli na dolný a stredný trapézový sval) a extenzia ramena na boku (cieli na kosoštvorcové svaly). Pri zmenách mobility pociťujeme v polohe ruky nad hlavou často akútny pokles glenohumerálnej rotácie.

Lopatkové „krídlenie“ sa používa ako synonymum dyskinézy. Lopatkový pohyb pozostáva z komplexných rotácií a translácií, ktoré sú potrebné na to, aby lopatka mohla fungovať ako súčasť skapulohumerálneho rytmu, integrovaného spojeného pohybu pohyblivého ramena a lopatky, ktorý je základom efektívneho používania hornej končatiny. 

Konštrukčne vydarený stroj s prekríženými samostatnými, selektívnymi pákami na precvičovanie prsných svalov s dosiahnutím ich maximálnej kontrakcie tak obomi, ako i jednou pažou (na obr. 90 °). K tomu vhodne zvolený uhol opierky panvy, chrbta, hlavy s vertikálne nastaviteľnou sedačkou (nastavíme uhly účinku). Užitočnosť stroja umocňuje variabilita úchopov rukami. Iba cvičiacej dáme máličko padajú dolu lakte (možno má bolesti v ramenných kĺboch). Stroj je veľmi prospešný aj na rehabilitačné účely; jednoručný účinok na veľký prsný sval, priamy a vonkajší a vnútorný šikmý brušný sval, predný deltový sval, trojhlavý ramenný sval, predný pílovitý sval, hlboké rozštiepené svaly. V počiatočnej fáze liečebnej rehabilitácie využívame zvyčajne úzky úchop s lakťami povedľa trupu a smer pohybu zhora od hrudníka dole - zaujmeme vyššie sedenie (nedochádza ku kontaktu humeru s nadpleckom acromiom lopatky, menej časté je narážanie na zobákový výbežok lopatky).

Príčiny ťažkostí vyvolávajú okrem nárazov, prudkých pohybov aj dlhodobo aplikované cviky nad hlavou vo fitnescentre a to nielen tie, pri ktorých je ramenný kĺb vystavený tlakovým silám, ale aj niektorým ťahovým silám napr. nevhodná biomechanika obojručného sťahovania v sede za hlavu či v stoji príťahy činky pod bradu.

Kinezioterapiu impingement syndrómu zaraďujeme do programu vtedy, keď neexistuje mimoriadne vážne poškodenie manžety rotátorov alebo iných štruktúr ramenného kĺbu.

S bolesťou v tejto lokalite sa stretávame aj v prípadoch výskytu spazmov v deltovom svale. Poranenie manžety rotátorov spôsobuje zamrznuté rameno (adhezívna kapsulitída) - liečebná rehabilitácia môže trvať zopár rokov.

Unilaterálny tlak nad 90 ° horizontály kedy vytvárame zvýšený účinok na predný pílovitý sval. Zároveň posilňujeme horný trapézový sval. V prípade súčasného výskytu skoliózy a hernie spinálneho disku cvičenie nedoporučujem. 

Pacienti so subakromiálnym impingement syndrómom vykazujú znížený rozsah pohybu ramena a hrudníka a koncovej extenzie hrudnej chrbtice a lopatky, ktorá býva viac naklonená dopredu, v protrakcii a otočená nadol. Okrem toho vykazujú nižšiu vonkajšiu rotáciu a silu abdukcie. Preto sú potrebné intervencie na zlepšenie obmedzenej extenzie hrudníka a zmenenej polohy lopatky, ktorými je ovplyvňovaný rozsah pohybu ramena a hrudníka a svalová sila.

Existuje množstvo účinných cvikov v ľahu, v sede na masážnom stole, ale skúste cvik na obrázku, ktorý doporučujú odborníci - v stoji kontinuálny pohyb v priečnej rovine v tvare tzv. horizontálnej osmičky - flexia ramena, rotácia, abdukcia do uhla 45 °, extenzia. Jeden tvar osmičky trvá do piatich sekúnd. Efektívne aktivujeme manžetu rotátorov a stabilizačné svaly lopatky. 

Normálne skapulotorakálne pohyby, ktoré sa vyskytujú počas elevácie ramena (pohyb nahor, zdvihnutie) v akejkoľvek rovine, zahŕňajú rotáciu nahor, zadné naklonenie a buď vnútornú alebo vonkajšiu rotáciu. Tieto pohyby a polohy sú výsledkom spojených interakcií medzi sternoklavikulárnym a akromioklavikulárnym kĺbom.

Na základe uvedených spojených interakcií primárna úloha horného lichobežníkového svalu spočíva vo vytváraní retrakcie kľúčnej kosti v sternoklavikulárnom kĺbe a u stredného a dolného lichobežníkového svalu pri vytváraní vonkajšej rotácie lopatky v akromioklavikulárnom kĺbe. Dolný lichobežníkový sval môže pomáhať pri vytváraní rotácie lopatky smerom nahor vzhľadom na kľúčnu kosť.

Bolestivé rameno býva častým muskuloskeletálnym ochorením. Pacienti sa bežne sťažujú na bolesť v bočnej časti ramena (nad deltovým tuberkulom - tuberculum majus humeri) a mávajú ťažkosti s biomechanikou elevácie, pohybom nahor, zdvihnutím paže. 

1 šľacha m. supraspinatus, 2 bursae synoviales, 3 zúžený akromiálny priestor

Vzpor, kľuky na bradlách, kruhoch, na žrdi multipressu (Schmidtov stroj)

Skúsme výdrž v antalgickom vzpore (izometrický princíp svalovej kontrakcie - zväčšenie priestoru medzi plecami a ušami) na bradlách, kruhoch, žrdi s napriameným trupom - ale pri predklone zaťažujeme najmä veľký prsný sval (4 x 10-15 sekúnd) - pre mnohých je to náročný cvik, ale pomôžeme si debnou pod chodidlami pri začiatku vzporu, počas vzporu. Ventrálny nádych, dorzálny výdych. 

Variácia kľukov (vzporu) na kruhoch zvyšuje požiadavky na stabilizáciu – svalové nároky na horné končatiny a trup. Využívame špecifikum rôznych variácií vertikálneho vzporu na lakťoch a rukách v podobe izometrickej kontrakcie (kruhy, bradlá, žrď) bez opory nôh alebo ľahkým položením nôh na podlahu.

Kľuky na kruhoch. Napriek nárastu zložitosti pohybu pri kľukoch na kruhoch iba tri svaly zvýšili svoju maximálnu aktiváciu v porovnaní s kľukami na bradlách; boli to m. pectoralis major (klavikulárna hlava), m. latissimus dorsi a m. biceps brachii. Zvýšenie aktivácie  m. pectoralis major (klavikulárna hlava) a m. latissimus dorsi pôsobilo hlavne na addukciu ramena, a tak pomohlo zvýšiť stabilitu ramenného kĺbu, zatiaľ čo m. biceps brachii primárne pôsobil na stuhnutie lakťového kĺbu a na udržanie kongruity (súlad medzi pohybmi a mechanizmami ich riadenia) glenohumerálneho kĺbu (správne anatomické a funkčné zarovnania medzi hlavicou ramennej kosti a jamkou lopatky). 

Ale buďme opatrní pri kľukoch na kruhoch, pretože vytvárajú aj potenciálne riziko pre zranenie ramena (vysoká hmotnosť cvičenca, slabý svalový rozvoj, prudké pohyby, nesprávna technika...). Dodržujme postupnosť - vzpor na kruhoch s oporou o chodidlá, prípadne asistenčný stroj v kľaku.

Pokles pleca (depresia): malý prsný sval, podkľúčny sval, najširší sval chrbta, dolná časť lichobežníkového svalu, dolná časť veľkého prsného svalu a dolná časť predného pílovitého svalu. Posun pleca dozadu (retrakcia): najmä stredná časť lichobežníkového svalu, najširší chrbtový sval. Addukcia v ramennom kĺbe: veľký prsný sval, najširší sval chrbta, podlopatkový sval, veľký oblý sval, zobákovoramenný sval, dlhá hlava trojhlavého ramenného svalu. Extenzia v ramennom kĺbe: tŕňová časť deltového svalu, najširší sval chrbta, veľký oblý sval, dlhá hlava trojhlavého ramenného svalu.

Špecifická varianta - vzpor alebo depresie s retrakciami pleca (izotonický princíp svalovej kontrakcie - maximálne 90 ° medzi ramenom a predlaktím) na posilňovacom či asistenčnom stroji v kľaku. 
Vzpor na kruhoch (náročnejšia varianta ako predchádzajúci cvik) a vonkajšia rotácia ramena: podtŕňový sval, malý oblý sval, tŕňová časť deltového svalu. Zaujímavý môže byť pokus o krátky predo-zadný pohyb vo vzpore.
Svalové partie brániace elevácii lopatky vo vzpore: dolná časť lichobežníkového svalu, najširší chrbtový sval, dolná časť predného pílovitého svalu, stredná a dolná časť veľkého prsného svalu.

Predný pílovitý sval

M. serratus anterior a m. trapezius tvoria hlavnú silovú dvojicu pôsobiacu na lopatku. Zameriame sa na posilnenie m. serratus anterior v dôsledku deficitu skapulotorakálnej rotácie smerom nahor a zadného sklonu.

Momentové rameno m. serratus anterior vytvára skapulotorakálnu rotáciu smerom nahor a na základe svojej akčnej línie prispieva k posteriórnemu skapulotorakálnemu nakláňaniu. Dôležitý stabilizátor lopatky drží lopatky proti hrudnému košu v pokoji a počas pohybu. Pôsobí tiež s hornými a dolnými vláknami trapézového svalu na udržanie rotácie lopatky smerom nahor, čo umožňuje pohyb paží nad hlavou. Pri obrne tohto svalu nedokážeme vzpažiť. 

Vo fitcentre používame stroj pec deck a polohou humeru (nastaviteľná sedačka) variujeme polohy účinku na tri časti predného pílovitého svalu.

V prípade pretrvávajúcej bolesti zaraďujeme v sede na stroji súpažné tlaky úzkym úchopom.

M. serratus anterior je primárne biomechanicky efektívny skapulotorakálny rotátor lopatky nahor a pre zadné nakláňanie – zameriavame sa na zvýšenie jeho aktivácie a posilnenie.

Nadmerná aktivácia hornej časti lichobežníkového svalu prispieva k nadmernej elevácii kľúčnej kosti na hrudníku. Prostredníctvom elevácie kľúčnej kosti spojenej s predným skapulotorakálnym sklonom môže nadmerná aktivácia hornej časti lichobežníkového svalu znížiť schopnosť m. serratus anterior nakloniť lopatku dozadu vzhľadom na kľúčnu kosť v akromioklavikulárnom kĺbe. 

Špecifické predpaženie - "objatie" pomocou therabandu (až do guľatého chrbta, dotyk rúk - vrchol účinku m. serratus anterior). 

 

Keď je m. serratus anterior inhibovaný (utlmenie činnosti), natiahnutý alebo oslabený, protrakcia lopatky a rotácia lopatky nahor sú narušené. To obmedzuje rozsah pohybu nad hlavou a znižuje celkovú stabilitu lopatky/ramena, čím sa zvyšuje riziko poranenia manžety rotátorov a ramenného pletenca. Slabosť predného pílovitého svalu vedie k zmenenej línii ťahu svalov manžety rotátorov, čo môže zvýšiť riziko subakromiálneho impingement syndrómu.

Bolesť v prednej časti ramena a m. serratus anterior

Sedavý spôsob života, prispôsobenie sa digitálnemu veku spôsobujú, že sa naša horná časť tela zaokrúhľuje dopredu. Ale je tu prehliadaný a zanedbávaný sval, ktorý by nás mohol dostať cez hrb a zbaviť bolesti v hornej časti chrbta a v ramenách. A to je m. serratus anterior.

U pacienta, u ktorého sa prejavuje bolesť v prednej časti ramena, sa primárne zameriame na cvičenia maximalizujúce aktiváciu m. serratus anterior a dolnej časti lichobežníkového svalu pri minimalizácii aktivácie hornej časti lichobežníkového svalu. Z dôvodu zníženého skapulotorakálneho naklonenia posteriálneho kĺbového puzdra natiahneme m. pectoralis minor (vkladá sa do mediálneho okraja a horného povrchu korakoidného výbežku lopatky), ak v týchto štruktúrach zistíme obmedzenie pohybu. M. pectoralis minor je rozhodujúci pri stabilizácii lopatky jej ťahaním smerom nadol a dopredu oproti hrudnej stene.

M. serratus anterior je primárne biomechanicky efektívny skapulotorakálny rotátor nahor a pre nakláňanie lopatky dozadu – zameriame sa na zvýšenie jeho aktivácie a posilnenie.

Posilnenie m. serratus anterior je kritickou zložkou rehabilitácie u pacientov s impingement syndrómom. Tradičné cvičenia na m. serratus anterior zahŕňajú protrakciu lopatky, eleváciu humeru, ale nie v polohách nad 90 °, kde pacienti zvyčajne pociťujú bolesť.

Vyskúšajme inverzný cvik pullover podhmatom, neutrálnym tlačením z pripaženia pokrčmo postupne do 30 ° až do opatrných 180 ° polohy humeru (konštrukcia stroja). Spočiatku, podľa úrovne bolesti, vykonávame pohyby bez záťaže, len voľnými pažami.

Konečný pohyb je vtedy, keď dosiahneme maximálnu eleváciu ramien. Maximálna elevácia ramien, alebo maximálne zdvihnutie ramien, je maximálna výška, do ktorej môžeme zdvihnúť ramená smerom nahor, nad hlavu. Toto je fáza cvičenia, pri ktorej dochádza k maximálnej aktivácii m. serratus anterior.

Pred dosiahnutím maximálnej elevácie sa glenohumerálny kĺb zablokuje v axiálnej rotácii. Poloha, keď je glenohumerálny kĺb na vrchu hlavice humeru s diafýzou humeru kolmou na glenoid, sa v podstate považuje za konečnú polohu elevácie, nad ktorou sa glenohumerálny kĺb iba premiestňuje bez axiálnej rotácie.

---

Odstávajúca lopatka (gibbus). Príčinou môže byť skolióza, kyfóza, oslabený predný pílovitý sval, poškodenie n. thoracicus longus môže spôsobiť oslabenie m. serratus anterior, čo vedie k odstávajúcej lopatke. Odstávajúce lopatky môžu byť tiež spôsobené skrátenými prsnými svalmi (m. pectoralis major a m. pectoralis minor), ktoré ťahajú ramenné kĺby do protrakcie a vnútornej rotácie. Tento stav môže viesť k oslabeniu svalstva medzi lopatkami (m. rhomboideus, m. trapezius).

Predný pílovitý sval posilňujeme napr.: V stoji rozkročnom vpredu bokom medzi protismernými kladkami prechádzame z dolnej polohy do vzpaženia s vonkajšou rotáciou humeru. Pohyb môžeme rozdeliť na tri-štyri etapy (vzostupný i zostupný smer) a v každej z nich sa na päť sekúnd zastavíme. Podľa potreby vykonáme striedanie izotonicko-izometrického princípu svalovej kontrakcie vybranou pažou (unilaterálne) na strane gibbu. Efekt cviku môžeme vylepšiť v stoji rozkročnom (výkročnom) na pozdĺžne položenej lavičke.

---

Rozsahy otáčania sú obmedzené so zdvihnutím ramena, pretože vloženie krátkych rotátorov sa blíži k povrchu glenoidu a puzdro obklopujúce hlavu sa tiež utiahne. 

Z tohto biomechanického hľadiska by boli rozumné rehabilitačné programy zamerané na dosiahnutie tejto polohy pri poškodení kĺbu po úraze alebo operácii.

---

Posilňovacie a naťahovacie cvičenia sú dôležitou súčasťou liečebnej rehabilitácie pre ľudí s impingement syndrómom – môžeme nimi znížiť bolesť, zlepšiť funkciu a zabrániť chirurgickému (či šetrnejšiemu laparoskopickému) zákroku.

Jednostranná vonkajšia rotácia ramena - zameriavame sa najmä na svaly manžety rotátorov.

V prepojení biomechaniky lopatky a ramena registrujeme osi rotácie: os lopatky, ktorá sa nachádza v blízkosti akromia, os glenohumerálneho kĺbu, ktorá sa nachádza na hlavici humeru a os v akromioklavikulárnom kĺbe. Hľadáme priaznivý moment každého svalu ramena (páka) ovplyvňujúci rotáciu v kombinácii s konvergenciou viacerých svalových vlákien svalových partií, ktoré sa pripájajú k lopatke.

U agonistov/antagonistov pre akýkoľvek kĺb dominuje v pokojovej polohe sval s väčším prierezom (s určitou variabilitou v závislosti od typu kostrového svalstva). Ak natiahnutím svalu väčšieho prierezu a posilnením svalu menšieho prierezu dosiahneme vyváženie asymetrie, zlepšíme abnormálne držanie tela, biomechaniku, znížime bolesť (napr. impingement syndróm riešime posilňovaním ramenného retraktora).

Deltový sval a svaly manžety rotátorov

Pri silovom páre manžety deltového svalu a manžety svalov rotátorov je úlohou manžety rotátorov udržať hlavicu humeru v strede glenoidu, čím sa vytvorí kompresný mechanizmus. Keď zdvíhame ramennú kosť (upažujeme), väčší deltový sval produkuje väčšiu silu, ktorá smeruje humerus v abdukcii nahor a von. Ak by sa tomuto pohybu nebránilo, viedlo by to k prevyšujúcemu sťahovaniu humeru hore a k nárazu na kostný tŕňový výbežok akromia, čo by mohlo vyvolať bolesti a zranenie. Tejto iritácii bránia svaly manžety rotátorov, ktoré pôsobia kompresne na hlavicu humeru a udržiavajú túto časť ramennej kosti v strede glenoidu (objímka ramena hlavice ramennej kosti).

Používame aj klasický strečing.

Stredný lichobežníkový sval a kosoštvorcový sval

Stredný lichobežníkový sval (m. trapezius pars medius) a kosoštvorcový sval (m. rhomboideus) sú zodpovedné za retrakciu lopatky, ale stredné vlákna m. trapezius fungujú ako čisté retraktory lopatky, zatiaľ čo m. rhomboideus pôsobí tak, že stiahne lopatku a zároveň ju otáča, aby stlačil jamku glenoidálneho kĺbu. Táto spodná inferiórna rotácia lopatky vedie k zmenšeniu subakromiálneho priestoru, čo prispieva k rozvoju alebo pretrvávaniu symptómov impingementu – bolesť, slabosť a obmedzený rozsah pohybu v ramene. Aktivácia stredného lichobežníkového svalu je znížená a aktivácia kosoštvorcového svalu je zvýšená u pacientov s impingement syndrómom.

V ľahu sťahovanie s retrakciou na kladke obojručne alebo jednoručne (aj s rotáciou ramennej kosti použitím strmeňového adaptéra). Posunom lavičky a polohou tela na lavičke meníme výslednicu sily pôsobiacej na chrbát. V prípade iritácie driekového sektora chrbtice kladieme skrčené dolné končatiny na drevené debničky. Cvik je vhodný aj pre imobilných pacientov. Adaptér podáva a odoberá terapeut.

Preto by sme mali pri rehabilitačnej liečbe impingemet syndrómu uprednostňovať cvičenia na zatiahnutie lopatky, pri ktorých prednostne zaberá viac stredný lichobežníkový sval než kosoštvorcový sval. Cvičenia, ktoré zohľadňujú optimálny (optimálny) pomer účinku stredného lichobežníkového svalu a kosoštvorcového svalu, majú vplyv na odporúčanie algoritmov kinezioterapie pre pacientov so subakromiálnym impingement syndrómom.

V kľaku (v stoji, v sede) čelom cvičíme vystretou pažou rotačné pohyby v ramennom kĺbe. Pozíciu retrakcie pleca držíme v izometrickej kontrakcii alebo realizujeme pohyb vystretej paže z protrakcie do retrakcie pleca - dráha pohybu je krátka ale účinná. Alternatívou môže byť krátke upažovanie vystretej paže (horizontálne extenzia) s vonkajšou rotáciou v ramennom kĺbe. Základná pripomienka - plecia pri cvikoch nedvíhame (elevácia). Cviky sú prospešné aj pri riešení bolestivého syndrómu karpálneho tunela.

Súčasne zvážime posilňovanie hornej časti lichobežníkového svalu na zlepšenie retrakcie kľúčnej kosti. V súlade s tým cvičenia na globálne posilnenie ďalších skapulotorakálnych svalov: m. levator scapulae, m. rhomboideus a m. pectoralis minor – poskytovanie mobility a stability lopatky počas pohybov ramennej kosti. Natiahneme m. pectoralis major (klavikulárny protraktor), m. pectoralis minor (vnútorný rotátor lopatky), ak zistíme v týchto štruktúrach obmedzenie pohybu.

1 m. serratus anterior, 2 m. teres major, 3 m. teres minor, 4 m. deltoideus, 5 m. infraspinatus, 6 m. trapezius, 7 m. levator scapulae, 8 m. rhomboideus minor, 9 m. rhomboideus major, 10 m. triceps brachii (caput longum et laterale). Na obrázku vidieť anatomické pozície predného pílovitého svalu a kosoštvorcového svalu - biomechanika antagonistického pôsobenia na lopatku.

1 m. deltoideus, 2 m. pectoralis major, 3 clavicula, 4 os sternum, 5 rebrá, 6 m. subscapularis, 7 m. teres major, 8 m. coracobrachialis, 9 m. biceps brachii caput breve, 10 biceps brachii caput longum.

Keďže roky som pôsobil v posilňovni oddielu kulturistiky a potom vo fitcentre, veslovanie je vhodné cvičenie na aktiváciu m. trapezius v skorých štádiách rehabilitácie – pacient nemá vykonávať zdvíhanie pliec (elevácia).

Z hľadiska biomechaniky je optimmálne použitie širokého adaptéra nie úzkeho, ale vhodnejšie je cvičenie na stroji so širokým úchopom a rotačnými strmeňovými adaptérmi. Zatlačíme plecia dozadu - retrakcia. Lakeť nepsúvame za os chrbtice (cvičenie je zamerané najmä na konvergentnú strednú časť m. trapezius), pretože by sme extenzne rotovaným pohybom v ramennom kĺbe začali prenášať účinok na hornú časť lichobežníkového svalu a na kosoštvorcový sval. 

Hrudná spinálna kyfóza a impingement syndróm

U pacientov s akylozujúcou spondylitídou (chronická zápalová reumatická choroba) sa môže vyskytnúť progresívna kyfotická deformácia chrbtice. Hrudná spinálna kyfóza spôsobuje posun ťažiska trupu dopredu a nadol, čo vyvoláva posun tela dopredu a nadol vzhľadom na základňu opory (pacient prepadáva dopredu). Pacient sa snaží tento posun korigovať chybným posturálnym držaním tela (na obr.).
V rehabilitácii kompenzujeme ohnuté boky extenziou bokov, pretože tým vyvolávame potrebnú zadnú rotáciu panvy. Ďalšími mechanizmami kompenzujeme sagitálny posun trupu - riešime ohyb v kolenách (vystierame kolená), pretože inak býva zvýšená záťaž štvorhlavého stehenného svalu, vyšší krútiaci moment a koleno býva preťažené. Ďalším aspektom rehabilitácie môže byť kompenzácia plantárnej flexie členkov.

Klinovité telo stavca zväčšuje zakrivenie chrbtice a posúva ťažisko častí tela nad zodpovedajúce telo stavca ventrálnym smerom. Tým sa zvyšuje flexný ohybový moment pôsobiaci na chrbticu. Takáto zväčššená anomália kyfózy komplikuje riešenie spinálnej kyfózy. Sprievodné anatomické zmeny polohy rebier, lopatky, kľúčnej a hrudnej kosti ešte navyšujú komplikácie pri neinvazívnom riešení impingement syndrómu na dosiahnutie rovnováhy. A to som si nechal na záver ešte výskyt skoliózy a jej negatívne biomechanické následky. 

Obmedzená pohyblivosť hrudnej chrbtice pri kyfóze vedie, okrem iných faktorov, k zhoršeniu subakromiálneho impingement syndrómu s nevhodnou zmenou orientácie a pohybu lopatky.

Hrudná kyfóza súvisí s úzkym subakromiálnym priestorom a ovplyvňuje vývoj subakromiálneho impingement syndrómu znížením elevácie horných končatín v dôsledku obmedzenia extenzie hrudnej chrbtice a dyskinézy lopatky.

Hrudná kyfóza v dôsledku zvýšenej flexie hrudníka v pokojovej polohe mení vzťah medzi lopatkou a ramennou kosťou. Tieto zmeny vedú k obmedzenému rozsahu pohybu ramena a hrudníka a následne k patológii subakromiálneho impingement syndrómu. K hrudnej kyfóze alebo ohnutému držaniu tela sú pridružené efekty väčšej vnútornej rotácie lopatky a predného sklonu, menšej rotácie lopatky nahor.

Dyskinéza lopatky v dôsledku svalovej nerovnováhy.

Pacienti so subakromiálnym impingement syndrómom vykazujú znížený rozsah pohybu ramena a hrudníka a koncovej extenzie hrudnej chrbtice a lopatky, ktorá býva viac naklonená dopredu, v protrakcii a otočená nadol. Okrem toho vykazujú nižšiu vonkajšiu rotáciu a silu abdukcie. Preto si pripravíme intervencie na zlepšenie obmedzenej extenzie hrudníka a zmenenej polohy lopatky, čím ovplyvníme pri rehabilitácii rozsah pohybu ramena a hrudníka a svalovú silu.

Extenzia hrudníka zahŕňa súbežnú zadnú rotáciu (vonkajšiu torziu) a depresiu zadných rebier s eleváciou predných rebier.  

Syndróm subakromiálneho impingement syndrómu je výsledkom rôznych faktorov. Prítomnosť anatomických faktorov zápalu šliach a burzy, degenerácie šliach, slabého alebo dysfunkčného svalstva manžety rotátorov, slabého alebo dysfunkčného svalstva lopatky, tesnosti zadného glenohumerálneho puzdra, posturálnych dysfunkcií chrbtice a lopatky a abnormality kostí alebo mäkkých tkanív hraníc subakromiálneho vývodu. Tieto základné jednotky v systéme vedú alebo spôsobujú dysfunkčné glenohumerálne a skapulotorakálne pohybové vzorce.

V stoji sťahovanie mierne zhora na kladke. Začíname s mierne pokrčenými kolenami v miernom stoji výkročnom pravou – pacient vykonáva extenziu bedier a trupu, aby uľahčil retrakciu pravej lopatky pri sťahovaní. V našom liečebno-rehabilitačnom úsilí nevystierame pažu v lakti. Cvik je výhodný svojím trakčným účinkom - dekompresia chrbtice.

Vnútorný rotátor a adduktory ramena nie sú priamo ovplyvnené patologickým impingementom, ktorý sa vyskytuje v zúženom subakromiálnom priestore v dôsledku charakteristík ich anatomického umiestnenia. Významný rozdiel býva iba vo vonkajšom rotátorovom a abduktorovom svale ramena. Táto charakteristika svalovej sily u pacientov so subakromiálnym impingement syndrómom môže súvisieť so zvýšenou hrudnou kyfózou (aj vplyv skoliotického gibbu) v dôsledku obmedzenej expanznej extenzie hrudnej chrbtice. Hrudná kyfóza priamo súvisí s úzkym subakromiálnym priestorom a môže nepriamo ovplyvniť vývoj subakromiálneho impingement syndrómu znížením elevácie horných končatín v dôsledku obmedzenia extenzie hrudnej chrbtice a dyskinézy lopatky. Okrem toho býva príčinou nevhodnej zmeny polohy lopatky zaoblené držanie ramena spôsobené hrudnou kyfózou.

Vítaným pomocníkom v liečebnej rehabilitácii je uvedený univerzálny medziadaptér, ktorý využijeme nielen v asymetrii pôsobenia síl, ale aj v cvičeniach s rotačnými strmeňovými adaptérmi.

V tomto stave opakované a nadmerné používanie ramena spôsobuje bolesť a zápal v subakromiálnych mäkkých tkanivách, čo vedie k slabosti a nerovnováhe svalov ramena. Zmeny v biomechanike ramenného komplexu súvisiaceho so skapulotorakálnym kĺbom spôsobujú tlak a dopad na šľachy manžety rotátorov zapojené do abdukcie ramena a vonkajšej rotácie čo vedie k svalovej slabosti.

Záverečné konštatovanie

• Normálne skapulotorakálne pohyby (pohyb lopatky po rebrách hrudnej steny), ktoré sa vyskytujú počas elevácie ramena v akejkoľvek rovine, zahŕňajú rotáciu nahor, zadné naklonenie a vnútornú alebo vonkajšiu rotáciu. Tieto pohyby a polohy sú výsledkom spojených interakcií medzi sternoklavikulárnym a akromioklavikulárnym kĺbom.
• Na základe uvedených spojených interakcií spočíva primárna úloha hornej časti lichobežníkového svalu vo vytváraní retrakcie kľúčnej kosti v sternoklavikulárnom kĺbe a primárna úloha strednej a dolnej časti lichobežníkových svalov pri vytváraní vonkajšej rotácie lopatky v akromioklavikulárnom kĺbe. Dolná časť lichobežníkového svalu pomáha aj pri vytváraní rotácie lopatky smerom nahor vzhľadom na kľúčnu kosť.
• Pri skapulotorakálnych pohyboch má m. serratus anterior najväčšie momentové rameno, ktoré vytvára skapulotorakálnu rotáciu smerom nahor a na základe svojej akčnej línie prispieva k posteriórnemu (zadnému) skapulotorakálnemu nakláňaniu.
• Pohyby ramena sa uskutočňujú hlavne cez glenohumerálny kĺb, ale pomáha im aj skapulotorakálny kĺb.

Praktické požiadavky v liečebnej rehabilitácii:

• Posilňujeme m. serratus anterior v dôsledku deficitu skapulotorakálnej rotácie smerom nahor.
• Pri posilňovaní hornej časti lichobežníkového svalu zlepšujeme retrakciu kľúčnej kosti.
• Pri posilňovaní strednej a dolnej časti lichobežníkového svalu zlepšujeme vonkajšiu rotáciu lopatky vzhľadom na kľúčnu kosť v akromioklavikulárnom kĺbe.
• Ak je to nevyhnutné, v optimálnom pomere posilňujeme skapulotorakálne svaly – m. trapezius, m. serratus anterior, m. levator scapulae, m. rhomboideus major a m. pectoralis minor, ktoré hrajú kľúčovú úlohu pri globálnom poskytovaní mobility a stability lopatky počas pohybov ramennej kosti.
• Natiahneme m. pectoralis major (klavikulárny protraktor) a m. pectoralis minor (vnútorný rotátor lopatky), ak zistíme v týchto štruktúrach ich nedostatočnú funkčnosť.

Fyziologicky aktívny pohyb pomáha pri hojení kolagénového tkaniva, pri obnove optimálnej sily a tiež vyživuje kĺbovú chrupavku a podporuje obnovu poškodených tkanív. Primárnym terapeutickým cieľom nemá byť vyvolanie svalovej hypertrofie, ale býva užitočné začleniť opakujúce sa odporové cvičenia na nízkej až strednej úrovni, aby sa optimalizovala najvhodnejšia svalová aktivácia - funkčná geometria mozgovej kôry, plasticita mozgu a miechy a neuromotorika periférneho nervového systému, vnímanie času a priestoru prostredníctvom propriocepcie.

V týchto pozíciach paží môžeme optimálnymi rotačnými pohybmi paží cez ramenné kĺby uvoľňovať nielen ramenný pletenec, ale aj príslušné nervy, cievy a fascie (meníme polohu a sklon lavičky - flexibilita zaťaženia). Aby sme dosiahli uvoľnenie v maxime uhlov, využívame aj polohu v stoji bokom. Optimalizujeme kapsulárnu flexibilitu, zlepšujeme kĺbovú súhru a podporujeme bezbolestný rozsah pohybu.

Webová stránka bola vytvorená pomocou on-line webgenerátora WebĽahko.sk