Moderná liečebná rehabilitácia skoliózy
Skolióza - liečebná rehabilitácia medzi protismernými kladkami
Na lebku, krivky chrbtice, panvu pôsobia siločiary vektorovo dominantných svalov: horný lichobežníkový sval (m. trapezius superior), zdvíhač lopatky (m. levator scapulae), stredný lichobežníkový sval (m. trapezius medianus), kosoštvorcový sval (m. rhomboideus), dolný lichobežníkový sval (m. trapezius inferior), najširší chrbtový sval (m. latissimus dorsi), štvoruhlý driekový sval (m. quadratus lumborum).
Medzi protismernými kladkami sed na šikmej lavičke - axiálna trakcia jednou pažou a sťahovanie druhou pažou spredu
Pri tomto cviku je kvôli bezpečnosti pacienta potrebná asistencia skúseného terapeuta – podáva a odoberá cvičencovi strmeňové adaptéry (najskôr na strane trakcie a potom na strane sťahovania).
1. Dva efektívne cviky v jednom. Napríklad riešenie ľavostrannej C skoliózy - pravou pažou naťahujeme stranu konkavity, ľavou pažou posilňujeme stranu konvexity (paža sa môže pohybovať po skrátenej trajektórii - podľa vertikálnej lokality výskytu skoliózy, vrcholu skoliózy - v tomto prípade v hrudnom sektore chrbtice. Pred sťahovaním vidíme posunuté plece od opierky dopredu (protrakcia) a hore (elevácia). Pri sťahovaní sa pacient snaží dosiahnuť retrakciu pleca - dotyk o opierku a pohyb dole (depresia).
2. Cvik ponúka kombinovanú trakciu pravou i ľavou pažou; ťaháme obidvomi pažami súčasne - zvýšená koordinácia pohybov (plasticita mozgu).
V sede na šikmej lavičke (veľkosť uhla sklonu opierky volíme podľa smeru pôsobenia potrebnej sily) držíme vo vzpažení strmeňový adaptér (pasívna paža, unilaterálna trakcia na chrbtici, zabezpečený uhol proti subluxácii v ramennom kĺbe, trakčná záťaž pasívnej paže môže byť vyššia ako záťaž pre aktívnu pažu). Druhou, aktívnou pažou sťahujeme na kladke (unilaterálne posilňovanie svalových partií na príslušnej strane).
Využitím vôľového úsilia a konvergentnosti m. latissimus dorsi, m. trapezius dokážeme addukciou lokalizovať účinok variability výslednic síl na chrbtici v rozsahu pohybu medzi plecom a lakťom - oranžové šípky na obr. nižšie.
3. Ďalšou špecifickou, ale veľmi účinnou variantou, ktorou posúvame účinok cviku kaudálne (smerom dole po chrbtici), je po stiahnutí ľavou pažou následné vzpaženie skrčmo - pohodlne lokalizujeme účinok na chrbáte. Podľa obrázka je možný rozsah trajektórie pohybu s konštantným uhlom vzpaženia skrčmo medzi ramenom a predlaktím (64°) aj viac než 135°. Aj zmeny veľkosti konštantného uhla medzi ramenom a predlaktím ovplyvňujú lokalizáciu účinku na chrbtici pri vzpažovaní.
Vo vzpažení skrčmo môžeme navyše upažiť skrčmo - používame nižšiu hmotnosť ako pri samostatnom sťahovaní a vhodný adaptér (napr. aj lano).
Rozdielna vertikálna poloha prsníkov nám signalizuje priaznivý unilaterálny účinok cviku. Jedna paža - trakciu používame zvyčajne na strane konkavity skoliotickej krivky chrbtice. Druhá paža - posilňujeme na strane konvexity skoliotickej krivky chrbtice; v dobe industrializácie Slovenska – po znárodnení, by to bola tzv. údernícka metóda (dva účinky v jednom cviku). Z konkavity sa približujeme ku konvexite a konkavitou na strane konvexity vytvárame optimálne podmienky na posilňovanie oslabených, natiahnutých svalových partií.
Po stiahnutí vidíme posun pleca dozadu (retrakcia). Protrakcia a retrakcia prispievajú k rotácii a derotácii chrbtice a k pohybom lopatky po rebrách (najmä rotácia). Rehabilitačný efekt cviku je viacúčelovo mimoriadne prospešný. Pri sťahovaní vidíme rozdiel v trajektórii pleca a lakťa a uhloch účinku na chrbticu = 16° (rozsah pôsobenia na chrbticu).
Kombinovanú trakčnú výslednicu síl získame skladaním trakčných síl oboch paží. Podľa dĺžky dráhy - rozsah pohybu alebo konkrétneho bodu na dráhe (izometrický princíp svalovej kontrakcie), volíme uhol pôsobenia výslednice síl (analýza videozáznamu prostredníctvom aplikácie Kinovea).
Trakcia pravou pažou je konštantná. Premennou je veľkosť trakcie ľavou pažou - mení sa veľkosť uhla i smeru sily počas dráhy sťahovania - predpažovania.
Účinok ľavou pažou lokalizujeme v hociktorom bode dráhy na chrbtici - nevyužívame celú dráhu pohybu (jednotlivé časové úseky rozfázovanej dráhy pohybu podľa potrebnej lokalizácie účinku).
Vertikálne varianty nastavenia mobilného bežca na konštrukcii protismerných kladiek.
Pri sťahovaní, pripažovaní začíname kladivovým držaním ruky, nasleduje pohyb pleca k lavičke s ipsilaterálnym úklonom trupu, derotáciou chrbtice externou rotáciou, pohyb lakťa k trupu so supinácia predlaktia, dorzálny výdych. Pri spätnom pohybe nasleduje jemný obrat trupom dovnútra, oddelíme plece od lavičky a podvihneme ho, lakeť smeruje dopredu a hore, predlaktie internou rotáciou do supinácie – kladivové držanie, ventrálny nádych.
Výsledok priaznivej unilaterálnej trakcie nám potvrdzuje aj vertikálny rozdiel medzi prsníkmi cvičenky - zdvihnutie (elevácia) uvoľneného pravého pleca a pokles (depresia) ľavého kontrahovaného pleca. Lakeť neposúvame za šikmú opierku lavičky - nežiaducim efektom rotácie ramennej kosti v ramennom kĺbe je zaťaženie horného trapézového svalu.
Pažu sa snažíme posúvať pri tele, k čomu nám pomáha aj jej externá rotácia (dlaň hore).
Hánky háku z uvoľnenej päste ruky smeruje stále do kolieska kladky, očami sledujeme koliesko kladky.
Vysokým levelom je mierny sklon opierky a tak veľká záťaž pre sťahovanie, ktorá začína oddeľovať trup od opierky - vtedy pridávame aj extenziu celého trupu do lavičky.
Predlaktie aktívnej paže, ktorú používame na sťahovanie, vždy smeruje v osi lanka, zápästie neohýbame (volárna flexia), ale ani neprehýbame (dorzálna flexia). Platí to pri každom uhle, ktorý zviera predlaktie s ramenom.
Najslabšia poloha na začatie trakčného sťahovania, krčenia paží, je, keď je predlaktie rovné. Ak rovnaké cvičenie začneme s mierne pokrčeným lakťom, môžeme zdvihnúť väčšiu váhu. Ale popritom skrátené pohyby prispievajú ku skráteniu aktivovaných svalových partií. Takže v liečebnej rehabilitácii hľadáme optimálny kompromis, aby sme nedosiahli kontraproduktívny výsledok.
Tzv. rýchly protipohyb vytvára účinnejšie sily (vhodné pre výkonnostný šport - napr. odraz pri skoku do výšky) ako pomalý . Podľa kinematickej analýzy v liečebnej rehabilitácii pôsobia prudké pohyby (zrýchlenie) kontraproduktívne.
V sede na šikmej lavičke sťahovanie jednoručne zhora
Ďalším zaujímavým a veľmi účinným cvikom je v sede na šikmej lavičke sťahovanie jednoručne - sedíme medzi protismernými kladkami. Variabilitu uhlov zaťaženia týmto unilaterálnym cvikom dosahujeme posúvaním lavičky dopredu-dozadu, naklápaním operadla lavičky, posúvaním vertikálneho bežca na kladke hore-dole.
Cvik je bezpečný, pacient má uvoľnenú ale popritom fixovanú chrbticu - v prípade potreby mu môže terapeut po podaní adaptéra fixovať spredu panvu. Po presadnutí na šikmú lavičku ho môžu cvičiť pacienti fungujúci na invalidnom vozíku, ležiaci pacienti po presunutí polohovateľného lôžka medzi protismerné kladky.
Pacient začína zo vzpaženia - paža s lankom kladky udržujú smer uhla opierky lavičky (v prípade že je uhol paže zmenený, môžeme vystavovať ramenný kĺb rizikovému namáhaniu až subluxácii). Po kladivovom (neutrálnom) uchopení adaptéra sa nechá pacient vytiahnuť (laterálne natiahnutie trupu od panvy po ramenný kĺb) a nadýchne sa do hrudníka na ipsilaterálnej strane (cvičením dokážeme odstraňovať nerovnováhu v zaťažení bránice, ďalších dýchacích svalov a pľúc napr. po čiastočnej lobektómii pľúc).
Optimálnou rotáciou hlavy môžeme riešiť aj súčasný výskyt skoliózy v krčnom sektore chrbtice.
Pacient pokračuje pohybom pleca dole (depresia) a prvým ipsilaterálnym úklonom trupu, pripája lakeť (supinácia predlaktia - vonkajšia rotácia, znižujeme riziko bolesti v ramennom kĺbe) a vydychuje príslušnou dorzálnou stranou sťahovaním rebier pod lopatkou so súčasným druhým ipsilaterálnym ohnutím trupu. Lakeť neposúvame za opierku lavičky, pretože by sme rotáciou hlavice ramennej kosti nežiaduco zvyšovali aktivitu horného lichobežníkového svalu (m. trapezius superior - dostatočne namáhaný v bežnom živote) - rotácia lopatky, zdvíhača lopatky (m. levator scapulae) a ohýbali zápästie.
Opierka lavičky a lanko kladky tvoria maximálne rovnobežky, aby nedošlo vo vzpažení k subluxácii v ramennom kĺbe, prípadne k dráždeniu v komunikácii lopatky s kľúčnou kosťou a hlavicou ramennej kosti v nadplecku (acromion).
Pri sťahovaní smerujú zápästie s predlaktím k ramenu a nie od ramena (kontraproduktívna aktivácia trojhlavého ramenného svalu - m. triceps brachii).
Ramenný kĺb - hlavica ramennej kosti (condylus humeri), kĺbová plocha lopatky (cavitas glenoidalis), zobákový výbežok lopatky (processus coracoideus), nadplecok lopatky (acromion) s kľúčnou kosťou (clavicula).
Spätný pohyb hore začíname pronovaným pohybom ruky s predlaktím (vnútorná rotácia), pripájame ramennú kosť a pohyb pleca hore (elevácia), ipsilaterálne uvoľnenie unilaterálnej kontrakcie trupu natiahnutím trupu a nádych do hrudníka.
Efektívne cvičenie v sede bokom medzi protismernými kladkami - horizontálnym posúvaním sedu (lavičky) a vertikálne bežcov na na kladkách dosahujeme potrebnú uhlovú variabilitu lokalizovaného účinku na chrbtici + rozsah pohybu aktívnej paže (lokalizovaný koncentrovaný účinok vertikálne-bočných trakčných síl do vrcholu hrudnej krivky pravostrannej skolózy znázornený žltou šípkou - pohyb pravej paže je stanovený v krátkej trajektórii, aby dochádzalo k presne lokalizovanému účinku redukcie na vrchole zakrivenia). Červená šípka zobrazuje opačné pôsobenie sily - natiahnutie konkavity.
Pasívnu bočnú trakciu krivky skoliózy v driekovom sektore vykonáva terapeut. Polohy chodidiel sú nápomocné redukcii driekovej krivky. Výhodným by bolo zastabilizovať panvu a natočiť lavičku doľava - veľkosť uhla podľa rotovaného segmentu vo vrchole hrudnej dextrokonvexnej krivky.
Rukoväť strmeňového adaptéra držíme so zámkom alebo bez zámku. Chrbát je počas cvičenia fyziologicky pritláčaný biomechanikou cviku k opierke lavičky. Ale pri riešení konkrétnych zdravotných problémov môžeme v algoritmoch metodiky využívať polohu oddialenia chrbta od opierky s následnou extenziou trupu (pritlačenie trupu k operadlu).
Krútiaci moment páru síl (M = F . d)
Opäť jeden z efektívnych cvikov vyššieho levelu (nie najvyššieho) určený najmä pre riešenie skolióz. Nakläňaním trupu v sagitálnej rovine a posunutím vertikálneho bežca na protismerných kladkách lokalizujeme účinok. Ďalšou možnosťou (nižší level) je cvičenie v sede na lavičke i na šikmej lavičke.
V oboch prípadoch riešime na chrbtici krútiaci moment páru (Torque).
Pri rovnomernom otáčaní každá sila pozostáva z tangenciálnej (dotyčnicovej) zložky a zložky radiálne (lúčovite v smere polomeru) dovnútra. Vyššia uhlová rýchlosť je spojená s vyššou úrovňou koaktivácie antagonistov (synchrónna aktivita medzi antagonistami) a vedie k zníženiu krútiaceho momentu. Pretože sú dva striedajúce sa počty vlákien v disku (prstenec) navzájom šikmo naklonené, pri rotačných pohyboch (vpravo alebo vľavo) sa niektoré vlákna natiahnu, zatiaľ čo iné sa uvoľnia.
Torzná tuhosť chrbtice je počas otáčania zabezpečená vonkajšími vrstvami prstenca disku, orientáciou zygapofyzálnych kĺbov (fazetový kĺbový blok - fazetové spoje poskytujú integritu chrbtice) a škrupinou kortikálnej (kôra) kosti samotných tiel stavcov.
Dve rovnaké ale opačné sily, ktorých pôsobenie sa nezhoduje, predstavujú v mechanike pár. Tieto dve sily majú vždy otočný účinok alebo moment - krútiaci moment páru. Kolmá vzdialenosť (A1-A2) medzi čiarami pôsobenia dvoch síl, ktoré tvoria pár, je rameno páru síl (d). (O) je stredný bod ramena (os otáčania segmentov chrbtice). Krútiaci moment je maximálny, keď je uhol medzi ramenom a pôsobiacou silou 90 °.
Kostné kĺbové výbežky odolávajú tlakovému zaťaženiu a väzivová kapsula fazetového kĺbu (zygapofyziálny kĺb) odoláva ťahovým silám, ktoré sa vyvíjajú naprieč kĺbom pri rotácii a transláciách (kapsulárne napätie).
Slabšia veľkosť sily krútiaceho momentu býva dosahovaná v konkávnych pozíciách. Asymetria môže byť výsledkom zmenenej biomechaniky šikmých brušných svalov (asymetrický trup) a slabosťou pevnosti kmeňa trupu svalovou inhibíciou (uvoľnenie) paraspinálnych svalov.