Impingement syndróm - rehabilitácia
Externá a interná rotácia v ramennom kĺbe
Ponúkam vám účinný preventívny aj rehabilitačný cvik v trakcii, vhodný na riešenie impingement syndrómu. Zároveň ho možno efektívne využiť aj pri korekcii skoliózy, hrudnej kyfózy či horného skríženého syndrómu. Nižšie nájdete jeho jednotlivé varianty spolu s podrobnejšou analýzou a vysvetlením účinkov.
Dysfunkcie akromioklavikulárneho a sternoklavikulárneho kĺbu
Klinický význam
Akromioklavikulárny a sternoklavikulárny kĺb zohrávajú kľúčovú úlohu v koordinovanom pohybe ramenného pletenca. Ich optimálna funkcia je nevyhnutná pre plný rozsah pohybu hornej končatiny, najmä pri elevácii, abdukcii a pohyboch vyžadujúcich stabilnú polohu lopatky voči hrudníku. Dysfunkcie týchto kĺbov sú častým, no klinicky podceňovaným zdrojom bolesti a pohybového obmedzenia v oblasti ramena.
Funkčné dôsledky dysfunkcie akromioklavikulárneho kĺbu
Dysfunkcie akromioklavikulárneho kĺbu typicky limitujú eleváciu v koncovom rozsahu pohybu a addukciu hornej končatiny krížom cez telo. Často sa vyskytujú pri dlhodobo pretrvávajúcich poruchách rotátorovej manžety, pri subakromiálnom impingemente a pri syndróme zamrznutého ramena. Obmedzenie pohyblivosti akromioklavikulárneho kĺbu môže viesť k alterácii scapulohumerálneho rytmu a k zvýšenému preťaženiu susedných štruktúr.
Zmeny pohybu sternoklavikulárneho a akromioklavikulárneho kĺbu
Pohyby sternoklavikulárneho aj akromioklavikulárneho kĺbu bývajú výrazne zmenené u jedincov po traumatických poraneniach ramena, ako aj u osôb s chronicky suboptimálnym držaním tela. Medzi typické posturálne odchýlky patrí zhrbené držanie, predsunuté postavenie hlavy, vnútorná rotácia ramien a asymetria lopatiek. Tieto faktory negatívne ovplyvňujú mechaniku ramenného pletenca a menia zaťaženie kĺbových štruktúr.
Posturálne poruchy a úloha centrálneho nervového systému
Zhrbené držanie tela sa v počiatočných štádiách často javí ako problém mäkkých tkanív, vznikajúci v dôsledku zvýšeného svalového napätia, preťaženia alebo lokálnej traumy. Pri dlhodobom pretrvávaní sa však postupne manifestuje ako prejav funkčnej insuficiencie centrálneho nervového systému. Táto insuficiencia môže byť dôsledkom chybného periférneho aferentného vstupu, nepresného kortikálneho spracovania senzorických informácií, neadekvátneho motorického výstupu alebo kombinácie týchto mechanizmov.
Reflexné mechanizmy a kinetický reťazec
Kĺby končatín obsahujú mechanoreceptory, ktoré prostredníctvom reflexných oblúkov ovplyvňujú aktivitu svalovo-kĺbového systému. Tieto reflexné odpovede sa môžu šíriť proximálne aj distálne v rámci kinetického reťazca a vyvolávať ochranné svalové napätie (tzv. splinting) v susedných segmentoch. V dôsledku toho sa môže rozvinúť začarovaný cyklus bolesť-kŕč-bolesť.
Klinické implikácie pre fyzioterapiu
Cyklus bolesť-kŕč-bolesť je často náročné prerušiť, pokiaľ nedôjde k obnoveniu fyziologického rozsahu pohybu v sternoklavikulárnom a akromioklavikulárnom kĺbe. V rámci fyzioterapeutickej intervencie je preto nevyhnutné cielene vyšetriť a ošetriť aj tieto často prehliadané kĺby ramenného pletenca. Obnovenie ich mobility môže viesť k zníženiu ochranného svalového napätia, zlepšeniu posturálnej kontroly a k normalizácii pohybových stereotypov hornej končatiny.
Impingement syndróm
- Príčina: Syndróm vzniká, keď sa pri zdvíhaní ruky priestor medzi hlavicou ramennej kosti a akromiom zúži. V tomto priestore prebiehajú šľachy rotátorovej manžety a subakromiálna burza (malý vak naplnený tekutinou, ktorý znižuje trenie). Opakované trenie a stláčanie týchto tkanív vedie k ich podráždeniu, zápalu a opuchu.
1 šľacha m. supraspinatus, 2 bursae synoviales, 3 zúžený akromiálny priestor
-
Príznaky: Medzi hlavné príznaky patrí bolesť v ramene, ktorá sa zhoršuje pri zdvíhaní ruky nad úroveň ramena alebo pri siahnutí za chrbát. Bolesť môže vyžarovať do hornej časti ramena a paže. Častá je aj nočná bolesť, najmä pri ležaní na postihnutom ramene, a pocit slabosti v ramene. - Progresia: Ak sa syndróm nelieči, chronický zápal môže viesť k poškodeniu šliach, burzitíde (zápal burzy) alebo dokonca k natrhnutiu rotátorovej manžety. Tekutina sa reguluje metabolicky a lymfaticky sofistikovaným pohybom.
- Rizikové faktory: Často postihuje ľudí, ktorí vykonávajú opakované pohyby ramena nad hlavou - napríklad športovcov (plavci, bejzbalisti, tenisti) alebo pracovníkov (zubári, maliari, stavební robotníci). Štrukturálne abnormality akromia (napr. tvar kosti) môžu tiež znižovať dostupný priestor.
Externé a interné rotácie v trakcii zásadne menia zapojenie jednotlivých svalov rotátorovej manžety a tým aj stabilitu ramenného kĺbu počas pohybu.
Pri externej rotácii v trakcii (výhodná v rehabilitácii) sa stabilita ramena zvyšuje, hlavica je ťahaná mierne dozadu a nadol - bezpečná pozícia, minimalizuje impingement, paže môžu pracovať v širokej abdukcii bez preťaženia predných štruktúr. Trakčná sila ťahá paže smerom laterálne - vytvára distrakčný moment v glenohumerálnom kĺbe. Tento moment musí „zachytiť“ najmä zadná časť rotátorovej manžety - m. infraspinatus + m. teres minor. Biomechanický efekt externej rotácie optimalizuje orientáciu týchto svalov - ich šľachy sú presne v smere, ktorý potrebujeme na: centrizáciu hlavice, proti-silu k laterálnej trakcii, elimináciu predného posunu humeru.
Pri internej rotácii (zvyčajne nevýhodná v rehabilitácii) je rameno menej stabilné, trakčná sila „ťahá“ hlavicu dopredu, široká abdukcia je mechanicky nedostatočne kontrolovaná. Pôsobením trakčnej sily vzniká krútiaci moment smerom k ešte väčšej vnútornej rotácii (rameno sa ako keby „zasúva“ dopredu). Humerus sa posúva mierne ventrálne (dopredu) - čo je presne smer, ktorý trakcia zvýrazní. V dôsledku toho m. subscapularis preberá celú prácu stabilizácie, ale nepracuje v ideálnom uhle. M. infraspinatus a m. teres minor sú „vypnuté“ - ich ťah je z nevýhodnej pozície. Laterálna trakcia nemá adekvátnu protiváhu - zvyšuje sa: riziko predného posunu humeru, riziko impingementu, preťaženie bicepsovej šľachy, tlak na predný deltoid a prsné svaly.
Záverečná myšlienka: Trakčná sila medzi kladkami zvyšuje nároky na rotátorovú manžetu. Externá rotácia poskytuje optimálne smerovanie šliach pre kompenzáciu tejto trakcie. Trakčná sila je kompenzovaná aktivitou zadnej časti rotator cuff, externá rotácia „uzamkne“ hlavicu v bezpečnom postavení, humerus je stabilizovaný proti laterálnej sile. Interná rotácia orientuje šľachy tak, že trakcia pôsobí proti biomechanike ramena (buďme opatrní).
Praktické poznámky: Cvičíme v sede, v stoji - pre dosiahnutie optimálnej vertikálnej výšky používame vertikálne nastaviteľný bežec kladky, podložky pod chodidlá. Využívame polohu v osi kladky, pred osou kladky, za osou kladky. Po dosiahnutí optimálneho rotačného uhla udržíme paže (pažu) v tejto pozícii niekoľko sekúnd - výdrž (preciťujeme rotačný pohyb v ramennom kĺbe).
Nemýľme si diagnózu impingement syndrómu so zamrznutým ramenom (adhesive capsulitis). Zatiaľ čo impingement je stláčanie šliach v úzkom priestore, zamrznuté rameno je stuhnutie celého kĺbu. Majú niektoré spoločné prvky, ale rehabilitácia je v princípe dosť odlišná - impingement riešime viac technicky a optimálne silovo, zamrznuté rameno jemne, pomaly podľa jednotlivých fáz.
Biomechanika - externá rotácia, ťah zhora cez dlhú páku, paža vystretá
Pohyb
- Rotácia humeru navonok (laterálna rotácia).
- Lakeť sa takmer nehýbe → slúži ako „pasívny kĺb“.
- Lopatka musí byť v depresii a neutrálnej retrakcii - ak sa pohne, rotácia sa „stratí“.
Zapojené svaly
- M. infraspinatus - dominantný.
- M. teres minor.
- Stabilizátory lopatky: dolný trapézový sval, m. rhomboideus, zadný deltový sval (pomocný).
Biomechanické efekty a výhody
✔ Dlhá páka = veľký rotačný moment → vysoké zaťaženie rotátorovej manžety aj pri malej hmotnosti.
✔ Kladka zhora dáva najplynulejší odpor v celom rozsahu.
✔ Lepšia excentrická kontrola (retardácia) - dôležitá pre športy (hádzanie, údery).
✔ Podporuje „otvorenie“ ramien - skvelé pre postúru.
✔ Zlepšuje stabilitu ramena v pozíciách s pažami nad hlavou (tlaky, zhyby).
Nevýhody
✘ Technicky veľmi náročné - ak lopatka „odíde“, pohyb prestáva byť rotáciou.
✘ Ľahké preťaženie m. infraspinatus pri príliš veľkej váhe.
✘ Vyžaduje silný úchop, stabilitu trupu a kontrolu brucha.
✘ Pre ľudí s prednou nestabilitou môže byť v začiatkoch provokatívny.
Môžeme aplikovať alternatívu - polohu v stoji chrbtom ku kladke, stoji bokom, stoji čelne v optimálnej vzdialenosti od kladky. Cvičenie môžeme aplikovať v sede, v stoji. Po dosiahnutí optimálneho rotačného uhla udržíme pažu v tejto pozícii niekoľko sekúnd - výdrž (preciťujeme rotačný pohyb v ramennom kĺbe). Cvik je dostupný aj pre vozíčkárov.
Biomechanika - interná rotácia, ťah zhora cez dlhú páku, paža vystretá
Pohyb
- Rotácia humeru dovnútra (mediálna rotácia).
- Lakeť len drží pozíciu, nerotuje.
- Lopatka musí zostať neutrálna - inak pohyb preberá m. latissimus dorsi a prsný sval.
Zapojené svaly
- M. subscapularis - hlavný.
- M. pectoralis major (pars clavicularis + sternocostalis) - sekundárne.
- M. latissimus dorsi - sekundárne pri horšej technike.
- Stabilizácia: m. serratus anterior, dolný trapézový sval.
Biomechanické efekty a výhody
✔ Interná rotácia v dlhej páke trénuje m. subscapularis funkčne - musí stabilizovať hlavicu humeru.
✔ Zvyšuje schopnosť ramena brzdiť externú rotáciu (dôležité pri športoch s pažou nad hlavou).
✔ Posilňuje vnútorné rotátory vo viac „športovej“ pozícii než klasické gumy.
✔ Veľmi dobré pre zápasenie, box, hody (záverečná fáza pohybu).
Zápasníci môžu využívať varianty cviku tak v prevencii, ako aj v prípadnej rehabilitácii.
Nevýhody
✘ Veľmi ľahko kompenzuje prsný sval a m. latissimus dorsi, ak je používaná váha príliš veľká.
✘ Môže podporovať „ramená vpred“, ak chýba tréning externej rotácie.
✘ Pri nestabilite lopatky môže ťahať hlavicu humeru dopredu (riziko impingementu),
✘ Náročné udržať čistý rotačný vzorec bez pohybu celej hornej končatiny.
Porovnanie externej rotácie vs internej rotácie pri kladke s horným náhonom
| Parameter | Externá rotácia | Interná rotácia |
| Primárna funkcia | Stabilizácia zadnej strany ramena | Stabilizácia prednej strany ramena |
| Vnímaný odpor | Vyrovnaný, plynulý | Horší - ľahká dominancia prsného svalu, najširšieho chrbtového svalu |
| Technická náročnosť | Veľmi vysoká | Vysoká |
| Riziká | Preťaženie zadnej manžety | Predná kompenzácia, impingement |
| Vhodné pre | Overhead športy, posture corection | Kontaktné/úderové športy, stabilita predného ramena |
Kedy cvik zaradiť?
Externá rotácia - horný náhon kladky
- slabý m. infraspinatus,
- bolesť prednej časti ramena,
- problémy so zhybmi/tlakmi,
- „ramená vpredu“ - kyfóza,
- pri skolióze - zvyčajne na strane konvexity,
- prevencia impingementu.
Interná rotácia - horný náhon kladky
- oslabený m. subscapularis,
- rotácie v športe (box, zápasenie, tenis, hod oštepom...),
- zlepšenie stability v pozíciách s pažami nad hlavou,
- vyrovnávanie nerovnováh (ak externá rotácia >> interná rotácia).
Prečo je táto kladková verzia tak účinná?
Pretože dlhá páka + stály odpor robia z pohybu čisto rotačný moment, ktorý má:
- veľkú citlivosť na techniku,
- veľký „čas pod napätím“,
- veľký preťažovací potenciál pre rotátorovú manžetu,
- funkčný prenos do športov,
- rehabilitačný efekt externej rotácie.