Rehabilitácia skoliózy vo fitnescentre
Inovatívna a účinná liečebná rehabilitácia skoliózy bez korzetu
Riziká pohybovej rehabilitácie pri skolióze a víťazstvá neinvazívneho riešenia skolióz bez korzetu
Rehabilitáciu skoliózy považujem za jednu z najnáročnejších rehabilitačných procedúr s muskuloskeletálnym systémom ak nie vôbec za najnáročnejšiu, najmä keď ju vykonávame súčasne s bežnými povinnosťami dieťaťa či dospelého jedinca. Keďže skolióza je trojrozmerná aj sofistikované cvičenia musia byť trojrozmerné + dimenzia času. Pritom môžeme pokladať v bežnej rehabilitačnej praxi za úspech už zastavenie či spomalenie progresie skoliotickej krivky. Korekcia krivky skoliózy je obrovské terapeuticko-rehabilitačné víťazstvo. Nech sú aplikované akékoľvek neinvazívne rehabilitačné metódy či systémy.
Uhol deformácie 53° je bodom zlomu pre axiálne a priečne zaťaženie. Pri veľkých krivkách sú priečne sily menej účinné, zatiaľ čo osové sily nadobúdajú rýchlejší a väčší účinok. Systém cielenej celostnej trakčnej kinezioterapie chrbtice je efektívny aj pri zakriveniach nad 50° podľa Cobba.
Prípad rýchlej progresie ukazuje, že Cobbov uhol sa zvýšil zo 16° na 30° v priebehu 7 mesiacov. Preto majú včasné cielené intervencie veľký význam pre zlepšenie kvality života skoliotika.
Minulosť v liečebnej rehabilitácii skoliózy
Niektorí odborníci sa prezentujú názormi, že cviky na extenziu, laterálnu flexiu a rotáciu sú v AIS (Adolescent Idiopathic Scoliosis) kontraindikované. Cviky na extenziu chrbta znižujú hrudnú kyfózu. To môže destabilizovať hrudnú chrbticu, zvýšiť jej sklon k laterálnemu ohybu a rotácii a zvýšiť spinálne zakrivenie. Pacienti s AIS, najmä pacienti s dvojitými krivkami, by sa mali vyhýbať aj cvičeniam laterálnej flexie. Bočné ohnutie na jednu stranu zmenší jedno zo zakrivení, ale zväčší druhé. Taktiež sa uvádza, že rotačné cvičenia zvyšujú hrb rebier (gibbus).
Operovať či neoperovať? Rozhodne nie! Vyskúšajte aktívne komplexné cielené liečebno-rehabilitačné postupy.
Systém cielenej celostnej trakčnej kinezioterapie chrbtice
Ale spomínaní odborníci neakceptujú odlišnú biomechaniku chrbtice pri trakčnej kinezioterapii (rehabilitácii). Keďže títo odborníci nepoznajú Systém cielenej celostnej trakčnej kinezioterapie chrbtice, majú pravdu oni. Ale len potiaľ, pokiaľ kontraindikáciu považujú za prioritu. Najmä pri riešení zložených skolióz (dvojité, trojité...) sa nevyhneme kontraindikácii. Lenže obava z účinku kontraindikácie nemá prevládať nad indikáciou. Takže žiadny strach z toho že chceme pacientom s AIS pomôcť a nenecháme ich „napospas osudu“ až po chirurgický zákrok. A to aj pri idiopatickej skolióze, ktorá je najbežnejším typom skoliózy (asi 8 z 10 prípadov skoliózy je klasifikovaných ako „idiopatických“). Zatiaľ nie je známa príčina - myslím, že príčinou by mohol byť diferenciálny rast.
V stoji bokom laterálne ohýbanie trupu. Cvičiť môžeme aj doma pomocou therabandu a v posilňovni využívame stoj (sed) medzi protismernými kladkami, keď strmeňový adaptér držíme na strane konkavity vo vystretej paži v upažení (v upažení povyše - trakcia).
Najskôr skúsme dosiahnuť primerané zlepšenie neinvazívnymi postupmi (a to aj pri katastrofických zakriveniach – nad 40° podľa Cobba) aj s optimálne prípustnými zostatkovými deformáciami, než ísť pod skalpel, a potom byť limitovaný v perspektíve bežného života rôznymi implantovanými stabilizátormi s rizikovými vrtmi do stavcov. A myslíte si, že sa po takomto chirurgickom zákroku zbavíte na 100 % všetkých predchádzajúcich spinálnych deformácií, bolesti? Že nebudete musieť absolvovať reoperáciu?
Podľa dostupných informácií sa dosahujú najúspešnejšie korekcie skoliotickej krivky o 10° výnimočne za pol roka až za 1 rok, ale zvyčajne až po niekoľkých rokoch trpezlivosti spojených s aplikáciou sofistikovaných terapeuticko-rehabilitačných aktivít.
Pri rehabilitácii skoliózy pôsobíme v trakcii na celý organizmus vertikálne, horizontálne, diagonálne, špirálovite. Riešime 3D rozmer.
Derotácia skoliotickej chrbtice je najťažší korekčný pohyb pre terapeuta aj pre pacienta. Za tento pohyb zodpovedajú najmä dve svalové skupiny: hlboké krátke paraspinálne rotátory a svaly špirálovej línie.
Špirálová línia je skupina svalov a fascií: slučky okolo tela v dvoch protiľahlých špirálach, pravej a ľavej, spájajúce každú stranu lebky cez hornú časť chrbta k opačnému ramenu a potom okolo rebier dopredu, aby sa znova prekrížili na úrovni pupka k bedru. Od bedra prechádza špirálová línia pozdĺž predno-bočného (anterolaterálneho) stehna a cez holeň k strednej pozdĺžnej klenbe, prechádza pod chodidlom a prechádza po zadno-bočnej (posterolaterálnej) strane nohy k sedacej kosti a do myofascie m. erector spinae na oboch stranách, aby sa skončila na lebke.
Aplikáciou Systému cielenej celostnej trakčnej kinezioterapie chrbtice som korigoval trojitú skoliózu u tínedžerky – zachraňovali sme chrbticu, ktorej stavce našťastie neboli klinovité. Pri korekcii krivky v základni – driekový sektor chrbtice, sme zaznamenali za 2 (dva) mesiace korekciu o 12°. Rehabilitovali sme v bežných prevádzkových podmienkach fitcentra s využitím výhod, ktoré ponúka trakčný systém kinezioterapie.
V porovnaní s dostupnými výsledkami dosiahnutými inými systémami a metódami je korekcia skoliózy podľa Systému cielenej celostnej trakčnej kinezioterapie chrbtice asi 10-krát účinnejšia. Pri aplikácii Systému cielenej celostnej trakčnej kinezioterapie chrbtice je potrebné uskutočňovať kontrolné detekčné merania v 3-4-týždňových intervaloch, pretože pri menších zakriveniach hrozí pri dlhších kontrolných intervaloch riziko nežiadúceho premodelovania svalstva skoliotickej chrbtice!
V akej finančnej výške je aplikácia Systému cielenej celostnej trakčnej kinezioterapie chrbtice výhodná pre zdravotnú poisťovňu, pre štát, pre človeka (k tomu navýšenie finančných nákladov spojených s ďalšími možnými zdravotnými problémami vyvolanými skoliózou)? A čo psychické výhody pre pacienta? Popritom aplikácia Systému cielenej celostnej trakčnej kinezioterapie chrbtice prináša pre človeka pri cielenom účinku významné komplexné zdravotné benefity. Nezanedbateľné je zníženie environmentálnej záťaže krajiny (recyklácia korzetov, medikamentov, operačného materiálu, implantátov...).
Aj keď mám v rehabilitácii nastavené všeobecné biomechanické pravidlá, najlepšou metódou ako používať najefektívnejšie riešenia je nasnímanie pacienta pri cvičení konkrétnych cvikov (obnažený chrbát s fixkou vybodkovanými tŕňovými výbežkami stavcov) a v spomalenom režime analyzovať záznam s následným vyhodnotením (vybrať najvhodnejšiu dráhu pohybu, rozsah pohybu, uhol pohybu atď., pretože každý pacient je jedinečný somatotyp). Detekcia prostredníctvom elektromyografie je obrovským prínosom v efektivite liečby a rehabilitácie skoliózy.
Pri vyhodnocovaní berieme do úvahy počiatočný Cobbov uhol, vek, pohlavie, Risserov znak (stupeň osifikácie), tvar krivky (C-krivka alebo S-krivka i viacnásobná) a ďalšie ukazovatele. Keď sa ma spýtali aké ďalšie ukazovatele, tak som odpovedal hmotnosť tela, chorobnosť.
Trojitá skolióza - termografia. Diagnostika bez škodlivého žiarenia, ktorá pomáha lokalizovať aplikácie účinných riešení podľa Systému cielenej celostnej trakčnej kinezioterapie chrbtice.
Anamnéza s pochopením každého pacienta a jeho spinálnej krivky, presná diagnostika – možnosť vytvoriť realistické očakávania, týkajúce sa liečby skoliotikov a maximalizácie výsledkov. Aj pri skolióze platí, že čím skôr zachytíme krivku a začneme liečbu, a čím je dieťa relatívne mladšie, tým lepší môžeme očakávať výsledok.
Diferenciálny rast - prevencia a liečba adolescentnej idiopatickej skoliózy
Rast chrbtice a nerovnováha paraspinálnych svalov vedú k biomechanickej nestabilite vedúcej k progresii skoliotickej krivky. Najobľúbenejšie vysvetlenie patogenézy idiopatickej skoliózy je neurologické. Paravertebrálne svaly sú zodpovedné za stabilitu a správny neuromuskulárny nábor medzi svalmi a sú modulované CNS.
V muskuloskeletálnom systéme sú kompresné prvky kostry stabilizované ťahom svalov, väzov a fascií. Vzpriamené držanie tela (postúra) vyžaduje minimálnu svalovú energiu, čo vedie k menšej kompresii a stabilite. Menšia kompresia umožňuje rýchlejší rast stavcov a medzistavcových platničiek.
Nielen vo fitnescentre, ale aj v ďalších priestoroch, kde bývajú inštalované rebriny, využívame toto náradie na aplikáciu rôznych cvikov pri riešení skolióz. V našom prípade riešime ľavostrannú skoliózu. Môžeme využiť aj ľahší vis stojmo jednoručne. Pravou pažou pôsobíme trakciou na konkavitu krivky a ľavou na konvexitu - aktívnym odtláčaním od priečky aktivizujeme predný pílovitý sval, ktorý ovplyňuje kompenzáciu gibbu.
Podstatne väčšia výška medzistavcovej platničky pozorovaná u pacientov s AIS naznačuje vysoký vnútrodiskový tlak.
Nadmerný vnútrodiskový tlak zaťažuje anulus fibrosus a pozdĺžne väzy, ktoré už nie sú schopné remodelácie a rastu čo následne vyvodzuje diferenciálny rast.
Idiopatická skolióza - zaklinenie stavcov spôsobené rozdielnym axiálnym zaťažením s výsledným rozdielom v rýchlosti rastu medzi konvexnou a konkávnou stranou.
Zvýšenie výšky disku je výsledkom osmózou indukovaného prietoku tekutiny do nucleus pulposus po uvoľnení mechanickej kompresie.
Dynamická kompresia je výsledkom aktivít každodenného života a je nevyhnutná pre životaschopnosť chrupavkového tkaniva, pretože poháňa intersticiálny (medzitkanivový) prietok tekutiny. Ale veľké vonkajšie zaťaženie deformuje matricu a bunky a znižuje životaschopnosť chrupavkových buniek u rastúceho dieťaťa.
Nedostatočná svalová sila môže byť induktorom zvýšeného rastu chrbtice. Znížená svalová hmota vedie k zníženiu zaťaženia chrbtice, šetrí chrupavkové bunky v nucleus pulposus a prispieva k zvýšenému vnútrodiskovému tlaku a rastu chrbtice. Výsledky skoliózy bývajú znakom konvexnej svalovej slabosti aj efektu natiahnutia svalov m. erector spinae na konvexnej strane.
Špecifickým cvikom je reverzné sťahovanie obojručne (jednoručne - derotačný efekt) na kladke na šikmej lavičke v stoji, v kľaku, v sede.
Pri diferenciálnom raste je vysoký vnútrodiskový tlak hnacím motorom pre nástup a rozvoj AIS. Najprijateľnejším zásahom u adolescentov by bolo uvoľnenie osmotického tlaku vo vysoko naliatych medzistavcových platničkách uvoľnením vnútrodiskového tlaku nepriamym spôsobom.
- Precvičovanie hlbokého stabilizačného systému pomôže pri zaťažení chrbtice, čím sa potlačí prítomnosť a aktivita chrupavkových buniek v nucleus pulposus. Lepšia stabilita hlbokého stabilizačného systému tiež zvýši napätie v chrbtici a tým zníži riziko skoliotických deformít.
- Zníženie vnútrodiskového tlaku natiahnutím uzamknutých väzov chrbtice (stuhnutá chrbtica, zmeny v predpätí väzov, limitovaný aktívny pohyb pod rôznymi uhlami). Vhodným prostriedkom je konzervatívny Systém cielenej celostnej trakčnej kinezioterapie chrbtice, ktorý sa zameriava nielen na natiahnutie a flexibilitu chrbtice, ale súvisí aj so stavom medzistavcovej platničky (výhoda oproti iným konzervatívnym metódam). Špecifické strečingové cvičenia sú prospešné tak na uvoľnenie väzov, ako aj na dynamické zaťaženie medzistavcovej platničky.
Riešním pri skoliotickom posilňovaní môže byť aplikácia elektrospinálnej stimulácie.
Inovatívny a účinný cvik v rehabilitácii skoliózy
Jedným z účinných unilaterálnych cvikov na skoliózu je cvik podobný jednoručnému stláčaniu tricepsom (stoj, stoj výkročný – derotácia panvy, kľak, výpad jednonožne, sed). Okrem zapojenia dorzálnych svalových partií využijeme zapojenie dvojkĺbovej dlhej tricepsovej hlavy (m. triceps brachii caput longum), ktorá začína na lopatke pod jamkou ramenného kĺba (tuberculum infraglenoidale). Využívame extenziu v lakťovom kĺbe a dorzálnu flexiu s addukciou v ramennom kĺbe.
Trakciou vytvárame dekompresiu chrbtice. Používame strmeňový adaptér (úchop podhmatom, nadhmatom s externou rotáciou), lanový adaptér s možnosťou externej rotácie v ramennom kĺbe (zvýšené zapojenie dorzálnych svalových partií). Pridávame aj miernu lateroflexiu vpravo. Podľa uvedeného obrázka ovplyvňujeme pravostrannú konvexnú skoliózu. Cvičením v stoji výkročnom pravou alebo ľavou dolnou končatinou ovplyvňujeme rotáciu panvy (derotácia). Nepredkláňame sa, pretože tým môžeme zaťažiť prsné svaly.
Anatómia dlhej hlavy tricepsu - funkcia lopatky. Cvik orientovaný na riešenie skoliotickej krivky v hrudnom sektore chrbtice.
Svojím pôvodom na lopatke ovplyvňuje dlhá hlava trojhlavého ramenného svalu glenohumerálny kĺb (stabilizácia ramenného kĺba), pomáha dorzálnej flexii a addukcii v ramennom kĺbe a podieľa sa tiež na retroverzii (prehnutie paže v lakti dozadu – prezentujú najmä kulturisti pri pózovaní pri kontrakcii tricepsu so zvýraznením jeho vyrysovanej definície a separácie, ktorí umocňujú efekt tricepsu pridaním dorzálnej flexie zápästia). Externe otočená ramenná kosť pomáha m. triceps brachii caput longum v addukcii ramena. Dlhá hlava tricepsu prispieva k vystretiu lakťov viac v elevácii (pohyb nahor, dvíhanie pleca): variabilitou výšky pleca ovplyvňujeme lokalizáciu účinku cviku na chrbtici.
Bicepsový stroj je bezpečným spestrením a zároveň efektívnym riešením rehabilitácie skoliózy (nielen preto, že má svoj počiatok na lopatke) a rozvoja svalov bicepsu. Najmä jeho jednoručná varianta. Rotačné rukoväte (na uvedenom stroji absentujú) sú bonusom.
Rehabilitačná klasika - Pallof press
Skolióza v driekovom sektore chrbtice
Z MR býva evidentné, že dochádza k výraznej asymetrickej lumbálnej multifidovej atrofii, výskytu edému kostnej drene spojeného s bolesťou v dolnej časti chrbta.
Zvýšený tlak a šmykové napätie na fazetových kĺboch spôsobuje zmeny v synoviálnych povrchoch kĺbových výbežkoch s následnou fazetovou hypertrofiou, kapsulárnou degeneráciou a ligamentóznou hypertrofiou. Tiež asymetrické zaťaženie bedrových fazetových kĺbov a medzistavcových platničiek vedie k deformáciám chrbtice vyskytujúcim sa v troch rovinách, najmä v prítomnosti zníženej hustoty kostí. V závislosti od počtu zapojených segmentov to môže spôsobiť aj segmentovú alebo multisegmentovú vertebrálnu nestabilitu. Ďalšia nestabilita v sagitálnej a koronálnej rovine vedie k degeneratívnej spondylolistéze (skĺznutie posledného bedrového stavca po hornej ploche krížovej kosti smerom dopredu), respektíve rotačnej olistéze (vzájomný posun dvoch stavcov). Rotačná olistéza je prítomná aj pri miernej lumbálnej skolióze menšej ako 20°.
Na zníženie nestability telo reaguje rastom osteofytov. Spondylóza (degeneratívne zmeny medzistavcových platničiek, ktoré vedú k tvorbe výrastkov) a spondyloartritída (degeneratívne zmeny fazetových kĺbov), ktoré spolu s ligamentóznou hypertrofiou narúšajú centrálny miechový kanál a laterálny ústup, spôsobujú krívanie a symptómy kompresie nervových koreňov.
Okrem postihnutia kostí a kĺbov u degeneratívnej lumbálnej skoliózy najmä u starších pacientov prevláda paraspinálna (nachádzajúca sa v okolí chrbtice) svalová atrofia. Sarkopénia (zníženie kostnej hmoty) sa bežne vyskytuje u pacientov s degeneratívnou lumbálnou skoliózou.
Ďalšou alternatívou je chôdza na mieste - spočiatku nedvíhame kolená vysoko. Je to príprava rovnovážnym cvičením na lokomóciu - dvíhaním kolien zaťažujeme potrebný bedrovodriekový sval (m. iliopsoas). Využívame trakčné nastavenie uhla na kladke.
V prítomnosti neurologickej klaudikácie (krívanie) pacienti vo všeobecnosti kráčajú antalgickou chôdzou (chôdza na zamedzenie alebo zníženie bolesti), s vychýlením trupu dopredu, aby sa rozšíril miechový kanál a znížila sa kompresia nervových koreňov. V závažnejších prípadoch pacienti chodia s flektovanými bedrami a kolenami (klesá relatívna výška pacienta).
Chôdzu vpred a vzad s fixovaným adaptérom cvičíme v trakcii po oblúku medzi protismernými kladkami (využívame reguláciu zaťaženia) alebo použitím TRX (využívame bočný náklon trupu). Na obr. riešime pravostrannú skoliózu.
Je ťažké udržať správnu polohu postoja počas chôdze, pokiaľ sa pacient nenaučí vyrovnávať panvu. Pacienti s ľavým torakolumbálnym alebo lumbálnym zakrivením potrebujú kontrakciu pravého bedrového abduktora, priblížiť panvu k strednej línii a vyrovnať ju, pričom ľavú bedrovú krivku derotujú dopredu. Podobne pacienti s pravostranným torakolumbálnym alebo lumbálnym zakrivením potrebujú derotovať pravú lumbálnu krivku dopredu pri kontrakcii abduktorov ľavého bedra. Pacient sa potom naučí chodiť so stiahnutým m. gluteus medius.
Cvičením proti rotácii budujeme odolnosť voči stresu z rotačného pohybu.
M. rectus abdominus sa izometricky sťahuje, aby pomohol pri stabilizácii chrbtice počas cvičenia.
M. transversus abdominus, m. erector spinae a hlboké svaly jadra (mm. multifidi) pomáhajú pri stabilizácii chrbtice počas cvičenia.
Šikmé brušné svaly sú izometricky vystavené pôsobeniu rotácie chrbtice a panvy. Bývajú zodpovedné za strihové sily pôsobiace na bedrovú chrbticu.
Hlboké gluteálne svaly, najmä pri variáciách na jednej nohe, pracujú izometricky, pomáhajú stabilizovať panvu a zvyšujú stabilitu chrbtice. Polohy v kľaku a v sede sú o niečo menej účinné, ale sed je výhodný pre cvičenie imobilných pacientov.
V niektorých prípadoch ovplyvňuje skoliotické držanie tela šikmosť panvy – asymetrické stiahnutie svalov spájajúcich trup a panvu alebo asymetria svalov spájajúcich dolné končatiny a panvu.
V rehabilitácii dosahujeme výborné výsledky v centrácii a stabilizácii panvy a chrbtice v polohe v stoji rozkročmo na šírku pliec v miernom pokrčení (zvýšené zapojenie odťahovačov a sedacích svalov) s optimálne nastavenou silou therabandu (odporový posilňovací gumový pás), ktorý obopína stehná nad kolenami, pod kolenami alebo je uložený nad členkami. Doplnkové zapojenie sedacích svalov pri cviku Pallof press centruje a stabilizuje driekový sektor chrbtice a pomáha aj pri patologickom naklonení panvy dopredu (hyperlordóza), pri lokálnom riešení hernií spinálnych diskov.
Svoju úlohu zohráva aj smer predpažovania - v trakčnej kinezioterapii nesmerujeme paže nad horizontálu osi lanka kladky (elastického lana).
Vhodný je mierny stoj rozkročný a mierne pokrčené dolné končatiny - účinnejší moment sily na dlhších ramenách pák mierne pokrčených končatín (vyvinutie väčších síl na udržanie bezpečného postoja a lokalizácia do driekového sektora chrbtice - stabilná oblasť ťažiska).
Vyššiu aktiváciu gluteálov pri cviku Pallof press dosahujeme vtedy, keď máme chodidlá o niečo užšie, hmotnosť tela prenášame na prednú a vonkajšiu časť chodidla bližšieho ku kladke a subjekt sa aktívne pokúša otáčať chodidlami smerom von (pokúša sa, v skutočnosti neotáča – môžeme použiť theraband v oblasti chodidiel) a zabezpečujeme zadný sklon panvy kontrakciou priečneho brušného svalu.
Na zlepšenie rotačnej sily (derotačnej sily) v chrbtici sa v rehabilitácii sústreďujeme na vyšší krútiaci moment, nie na vyššiu rýchlosť pohybu (vyššia rýchlosť pohybu znamená nižší krútiaci moment). Vyššia rýchlosť je spojená s vyššou koaktiváciou antagonistov, čo vysvetľuje pokles krútiaceho momentu - tento postup sa používa v tréningu špičkových športovcov na rozvoj rýchlosti.
Varianty cviku Pallof press v príprave mladého hokejistu - prevencia pred nežiaducím zakrivením chrbtice (držanie hokejky), rozvoj rovnovážnych pohybových schopností, sily a rýchlosti pri streľbe najmä švihom (príklepom).