Syndróm hornej hrudnej apertúry
Zúžený priestor hrudného vývodu
kompresia nervov a ciev
S povrazcami brachiálneho plexu a axilárnymi krvnými cievami ležiacimi medzi korakoidným výbežkom lopatky a hrudným košom (medzi kľúčnou kosťou a prvým rebrom) môže skrátenie m. pectoralis minor spôsobiť narážanie na tieto veľké cievy (znížený prietok krvy, výskyt krvných zrazenín, vydutie tepny - aneuryzma) a na nervy (limitovaná inervácia), čo spôsobí impingement ramien a syndróm hrudného vývodu (v dolnej časti krku a hornej časti hrudníka – bolesť v ramene a krku, na hrudi, okcipitálne bolesti hlavy).
Miesta útlaku neurovaskulárneho zväzku špecifikujeme na interskalenový trojuholník (vpredu je ohraničený m. scalenus anterior, vzadu m. scalenus medius a mediálne plochou prvého rebra), na kostoklavikulárny priestor (vpredu ohraničený strednou tretinou kľúčnej kosti, posteromediálne prvým rebrom a posterolaterálne hornou hranou lopatky) a na subkorakoidný priestor pod zobákovým výbežkom lopatky, pod úponom malého prsného svalu.
1 predný a stredný skalenový sval, 2 brachiálny plexus, 3 interskalenový trojuholník, 4 kľúčna kosť, 5 kostoklavikulárny priestor, 6 zobákový výbežok lopatky, 7 subkorakoidný priestor, 8 podkľúčna žila a tepna, 9 prvé rebro.
Hrudný vývod je úzky priechod vedúci zo spodnej časti krku do podpazušia a paže. Tento priechod obsahuje krvné cievy, nervy a svaly. Keď sa priechod stlačí, dochádza k neurovaskulárnej kompresii, ktorá je charakterizovaná pálivou bolesťou v krku a ramene, necitlivosťou a brnením prstov a slabým držaním rúk, únavnosťou paží a ich bledosťou.
Skrátený m. pectoralis minor obmedzuje flexiu ramenného kĺbu tým, že obmedzuje rotáciu lopatky a bráni glenoidálnej dutine dosiahnuť kraniálnu orientáciu potrebnú na úplnú flexiu kĺbu. Spôsobuje tiež krívanie lopatky, t.j. vyčnievanie mediálneho okraja lopatky s predným vychýlením, spolu s vystupovaním spodného uhla a depresiou výbežku coracoidea.
M. scalenus medius (stredný šikmý sval) et m. scalenus anterior (predný šikmý sval) a mediálna plocha prvého rebra ohraničujú štrbinu trianglu (fissura scalenorum), ktorou postupuje podkľúčna artéria (a. subclavia) a ramenná nervová spleť plexus brachialis (pôvod v krku).
Syndróm zúženého hrudného výstupu môžu spôsobiť: vrodené variácie anatómie - riziková anomália krčného rebra, traumatické zranenia - dopravné nehody, športové úrazy, funkčné poruchy - prudké pohyby paží pri raketových športoch, plávanie, golf, volejbal, opakované zdvíhanie bremien nad hlavu (nielen športovci, ale aj predavačky v obchode pri práci v sklade či vkladaní tovaru do horných regálov), hra na hudobné nástroje, predklonená poloha nad počítačom, zlé držanie tela. Zväčšené svalstvo v lokalite hornej hrudnej apertúry sa môže objaviť u kulturistov a pacientov s cervikodorzálnou skoliózou, kyfotickým hrbom či chronickou obštrukčnou chorobou pľúc.
Kompresia sa zvyčajne vyskytuje v skalenovom trojuholníku (tvorený predným a stredným skalenom a prvým rebrom). Najčastejšie býva postihnutý dolný kmeň brachiálneho plexu. K prejavom neurogénneho komplexu symptómov patrí chronická bolesť krku a parestézia (útlak nervov spôsobuje mravčenie, tŕpnutie rúk) po distribúcii ulnárneho nervu (n. ulnaris).
Zväčšíme kostoklavikulárny priechod, aby sme znížili obmedzenia neurovaskulárnych prvkov.
Posilníme svaly, ktoré otvárajú hrudný vývod zdvihnutím ramenného pletenca (m. trapezius, m. sternocleidomastoideus) a natiahneme svaly, ktoré uzatvárajú hrudný vývod (dolná časť lichobežníkového svalu, šikmé krčné svaly – mm. scaleni). Skalenové svaly začínajú na bočných výbežkoch krčných stavcov a majú kľúčovú úlohu pri pohyboch a stabilizácii krku – predklon, úklon, rotácia, ale tiež sa podieľajú na dýchaní a pohybe hrudníka.
- Predný šikmý krčný sval (m. scalenus anterior): Nachádzate sa bližšie ku krku a je pripojený k prvému rebru. Jeho funkcia zahŕňa zdvíhanie prvého rebrového oblúka pri nádychu.
- Stredný šikmý krčný sval (m. scalenus medius): Leží medzi predným a zadným skalenom. Jeho funkcia zahŕňa zdvíhanie prvého rebrového oblúka pri nádychu.
- Zadný šikmý krčný sval (m. scalenus posterior): Je najvzdialenejší od krku. Hlavná funkcia je zdvíhanie druhého rebrového oblúka pri nádychu.
Môžeme posilňovať a naťahovať svaly podieľajúce sa na zdvíhaní (elevácii) ramien (m. deltoideus, m. trapezius pars superior, m. levator scapulae, m. rhomboideus major et minor, m. subscapularis, m. supraspinatus, m. infraspinatus, m. teres minor).
Lymfatické uzliny a cievy v brachiálnom plexe.
Realizujeme cvičenia na naťahovanie a uvoľňovanie skalenových a prsných svalov so zameraním na mechaniku pohyblivosti ramenného pletenca a lopatky, zlepšenie držania tela a bránicového dýchania, s opatrnosťou pri silovom tréningu a používaní odporových pásov.
Súčasťou rehabilitácie syndrómu hornej hrudnej apertúry sú myofasciálne techniky.
Natiahneme hornú časť lichobežníkového svalu a skalenové svaly - uzatvárajú hrudný vývod (skalenový trojuholník je jedno z miest kompresie nervov a krvných ciev).
Nespávame na bolestivej strane.
Využívame algoritmy Metódy trakčnej automobilizácie a automasáže krčného sektora chrbtice goniometriou odstupňovaných priemerov valcov.
Naplánujeme program konzervatívnej terapie založený na funkčných nálezoch u jednotlivého pacienta. Dĺžku liečebnej rehabilitácie syndrómu hornej hrudnej apertúry upresňuje kinezioterapeut po spolupráci s pacientom (subjektívne pocity a reálna fyzická výkonnosť a pohybové zručnosti). Podobne pristupuje pri výbere cvikov, počtu sérií a opakovaní. Súčasťou kinezioterapie sú kondičné aeróbne a dychové cvičenia.
Algoritmy kinematiky lopatky
Skontrolujeme lopatkové svaly v pokojnej polohe. Potom pridávame pohyby a záťaž pri zachovaní kontroly lopatky. Začíname nižšími rozsahmi abdukcie ramena a postupne prechádzame k väčším rozsahom abdukcie a flexie ramena s cieľom trénovať svaly funkčnejšími pohybovými vzorcami. Kladieme dôraz na dostatočnú stimuláciu všetkých svalov, ktoré môžu byť slabé, inhibované alebo pomalé na zapnutie pri ich bežných pohybových stratégiách.
Malý prsný sval začína od predného okraja kostných častí druhého až piateho rebra, vystupuje von a hore, upína sa na zobák lopatky. Po palpácii využívame na masáž m. pectoralis minor konce prstov, vonkajšiu dolnú časť dlane, palec, tenisovú loptičku a smerujeme až ku korakoidnému výbežku, prípadne až k anomálii prechodu inzerčnej šľachy cez coracoideus do ligamentum coracoacromiale kĺbového puzdra. Inkriminovanú pažu vytočí terapeut externe, pokiaľ nie je ramenný kĺb iritovaný.
Medzi činnosti m. pectoralis minor patrí stabilizácia, depresia, abdukcia a protrakcia, vnútorná rotácia a rotácia lopatky smerom nadol.
Pevný m. pectoralis minor môže reflexne inhibovať m. serratus anterior, čo spôsobí, že glenoidálna jamka bude viac vertikálne zarovnaná. To má za následok vnútornú rotáciu hlavy humeru a zvýšené riziko nárazu manžety rotátorov.
Kyvadlovým cvičením ramena, strečingom hornej časti lichobežníkových svalov, skupiny scalenov a prsných svalov a posilňovaním cervikálnych extenzorov, adduktorov lopatiek a retraktorov ramien prispievame k riešeniu problematiky syndrómu hornej hrudnej apertúry.
Predný pílovitý sval
Sedavý spôsob života, prispôsobenie sa digitálnemu veku spôsobujú, že sa naša horná časť tela zaokrúhľuje dopredu. Ale je tu prehliadaný a zanedbávaný sval, ktorý by nás mohol dostať cez hrb a zbaviť bolesti v hornej časti chrbta a v ramenách. A to je m. serratus anterior.
Kĺzanie nervov (floosing)
Kĺzanie ulnárneho nervu v lakti a zápästí (lakťový nerv vychádza z brachiálneho plexu a zabezpečuje motorickú inerváciu svalov predlaktia a ruky - malíček a prsteník). Poznáme brnenie po náraze vnútorného lakťa.
Pacienti sa neraz sťažujú na špecifickú bolesť po celej paži. Riešením sú cvičenia na kĺzanie nervov v kombinácii s cvičením pohybov krčnej chrbtice (špecifické pohyby paže, ruky a krčnej chrbtice) s cieľom poskytnúť neurálnu pohyblivosť. Orientujeme sa aj na kĺzanie horného a dolného nervového plexu, kĺzanie stredného nervu v lakti a zápästí, kĺzanie ulnárneho nervu v lakti a zápästí a kĺzanie radiálneho nervu v špirálovej drážke humeru, lakti a zápästí. Dôležité je uvoľnenie jedného konca nervu pri ťahaní za opačný koniec, aby sme predišli napínaniu nervu na oboch koncoch a zabezpečili „kĺznutie“.
Cvičeniami na korekciu držania tela, posilňovaním ramenného pletenca, relaxáciou prostredníctvom biofeedbacku a strečingovými cvičeniami pomáhame pri dekompresii brachiálneho plexu a obnove svalovej rovnováhy a posturálnej korekcie.
Syndróm kubitálneho tunela
Syndróm kubitálneho tunela – stlačenie ulnárneho (lakťového) nervu v oblasti lakťa nazývanej kubitálny kanál. Ulnárny nerv (inervuje malíček a polovicu prsteníka) prechádza zadnou časťou lakťa za kostným výčnelkom nazývaným mediálny epikodyl v žliabku zvanom kubitálny kanál. Medzi príznaky patrí mravčenie, tŕpnutie a necitlivosť prstov, nočné tŕpnutie, bolesti ruky a atrofia svalstva palcového bruška. Neskôr sa pridáva aj znížená schopnosť alebo úplná neschopnosť addukčných a abdukčných pohybov prstov.
V týchto pozíciach paží môžeme optimálnymi rotačnými pohybmi paží cez ramenné kĺby uvoľňovať nielen ramenný pletenec, ale aj príslušné nervy, cievy a fascie (meníme polohu a sklon lavičky - flexibilita zaťaženia). Aby sme dosiahli uvoľnenie v maxime uhlov, využívame aj polohu v stoji bokom. Optimalizujeme kapsulárnu flexibilitu, zlepšujeme kĺbovú súhru a podporujeme bezbolestný rozsah pohybu.
V liečebnej rehabilitácii je to opäť o vyváženom naťahovaní a posilňovaní príslušných svalových partií a o floosingu.