ZDRAVÁ CHRBTICA

Pre efektívnu lokalizáciu cvikov a dýchania využívame aj diferencovanú motorickú diagnostiku a permanentne rýchlu diagnostiku digitálnou kamerou a termokamerou (bez škodlivých účinkov), ktorých výsledky sú počítačovým softvérom podrobené biomechanickej analýze.

Vítané sú informácie po diagnostike elektromyografom. Detskí a dospelí pacienti po covide-19 - výsledky monitoringu počítačovou tomografiou s vysokým rozlíšením (High Resolution CT - HRCT). 

Termogram zdravého symetrického chrbta. Ale aj tu by sa dali v procese trakčnej terapie niektoré detaily ešte vylepšiť.

---

Záujem o potenciál trakčného systému

* O Systém cielenej celostnej trakčnej kinezioterapie chrbtice prejavili záujem Nóri (expertný tím si neváhal priviezť na Slovensko vlastné diagnostické prístroje - analyzovali rehabilitačné výsledky pacienta paralyzovaného po meningitíde). 

---

Sval môžeme vnímať ako imunitný orgán, cvičenie ako „adaptér“ tohto orgánu na základe imunologických princípov.

1. Základné princípy nešpecifickej imunity: fagocytóza, zápal, komplement (pridružená choroba), vzorkové receptory, proteíny akútnej fázy, NK-bunky, 
2. Základné princípy špecifickej imunity: antigén, protilátky, lymfocyty, cytokíny, diferenciačné antigény (molekuly vyskytujúce sa na povrchu buniek imunitného systému), prezentácia antigénov, kooperácia buniek, imunologická tolerancia, imunitná odpoveď in vivo (v živom tele).

Covid-19 sa javí ako vaskulárne ochorenie, najmä u mladých ľudí, kde je evidentná tvorba trombov, multiorgánový zápal a cytokínové búrky (bunky, ktoré predstavujú dorozumievaciu reč medzi bunkami imunitného systému aj bunkami nervového a endokrinného systému - divoká a často smrteľná interakcia). 
Cytokínová búrka sa ľahšie spúšťa u pacientov s chronickým zápalom, u pacientov s cukrovkou, obezitou a srdcovými chorobami.

S vekom klesá aktivita makrofágov a hladiny prozápalových cytokínov sa zvyšujú.

Sofistikovane riadené cvičenie a dýchanie, vhodná strava, primeraný odpočinok, minimálny stres môžu poskytnúť zníženie rizika závažnosti príznakov akútnej respiračnej infekcie u zdravej populácie. V rehabilitácii a rekonvalescencii u postkovidových pacientov ovplyvňujú únavu, dýchavičnosť, búšenie srdca (tachykardia), bolesť hlavy.

---

Po zavedení kyslíkovej terapie pri liečbe pacientov s chronickým zápalovým ochorením pľúc ako je cystická fibróza, chronická obštrukčná choroba pľúc, ťažká bronchiálna astma a idiopatická pľúcna fibróza, má v ére covidu-19 svoje miesto respiračná a neuromuskulárna rehabilitácia. 

Svalová slabosť v konštantných podmienkach, ktoré nasledujú po pobyte na jednotke intenzívnej starostlivosti, zhoršuje funkčný stav pacienta mnoho rokov po akútnej udalosti. Tento aspekt upozorňuje na všestrannosť rehabilitačného zákroku u akútneho aj chronického pacienta:

• aeróbne cvičenie pre pacientov s dýchacími a neuro-motorickými problémami a fyzickou kondíciou,
• cvičenia rovnováhy,
• silový tréning na oslabené periférne svaly (aj hlboký stabilizačný systém),
• špecifické dýchanie. 

---

Plánovanie

Periodizácia rehabilitačného procesu je založená na želaniach a hodnotách pacienta spolu s poznatkami o prognóze a dostupných intervenciách a stanovuje dlhodobé ciele so strednodobými a krátkodobými cieľmi. 

Dlhodobé rehabilitačné plány majú svoje opodstatnenie, ale nemajú byť dogmou, pretože môžu fungovať v horizonte realizácie kontraproduktívne. Našou prioritou je reagovať pružne na zdravotný stav a algoritmy rehabilitačného plánovania. Koncentrujeme sa hlavne na aktuálne uspokojenie jedinečných potrieb a osobnostných rozdielov jednotlivých subjektov (racionálny inštinkt - podivná ale účinná filozofická kombinácia v praxi terapeuta) a nenechávame sa vyrušovať ďalším a ďalším dlhodobým rehabilitačným plánovaním, papierovaním, byrokraciou, kedy nám uniká koncentrácia na pacienta.

Riešime nielen postkovidový stav pacientov, ale aj sprievodne pretrvávajúce rôznorodé predkovidové zdravotné problémy.

Ľudovít Bobula: "Z kinezioterapie a rehabilitácie nemá byť spartakiáda chorých."

---

Fyziológia dýchania

Vnútorné dýchanie je procesom výmeny kyslíka a oxidu uhličitého v tkanivách na úrovni buniek. Vonkajšie dýchanie pozostáva z niekoľkých integrovaných procesov: ventilácia pľúc, distribúcia vdýchnutého vzduchu v pľúcach, difúzia plynov (O₂, CO₂) cez alveolo-kapilárnu membránu, perfúzia pľúc (transport dýchacích plynov krvou), distribúcia perfúzie v pľúcach, ventilačno-perfúzny pomer v alveolárnych jednotkách.

Nádych

Na nádychu sa zúčastňuje ako hlavný sval bránica (diaphragma) - má nezastupiteľnú dýchaciu a stabilizačnú funkciu. Bránicu inervujú párové nn. phrenici (prevažne motorický nerv s prímesou senzitívnych vlákien), ktoré vystupujú zo segmentov krčnej miechy C₃-C₅ (cervikálny plexus). Ak sa miecha preruší nad segmentom C₃ (horný skrížený syndróm, úraz, chyba pri chirurgickom zákroku), preruší sa inervácia bránice a ďalších nádychových svalov a nemôžeme sa nadýchnuť. Ľavá polovica bránice (hemidiafragma) je inervovaná ľavým bránicovým nervom a naopak. 

Ďalšie svaly pre nádych: vonkajšie medzirebrové svaly (mm. intercostales externi - pomáhajú zdvihnúť hrudný kôš, čím sa zvyšuje predozadný priemer hrudnej steny), šikmé krčné svaly (mm. scaleni - dvíhajú horné rebrá), kývač hlavy (m. sternocleidomastoideus - dvíha hrudnú kosť, otáča hlavu), zadný horný pílovitý sval (m. serratus posterior superior), sval podkľúčny (m. subclavius), zostupná časť lichobežníkového svalu (m. trapezius inferior), zdvíhač lopatky (m. levator scapulae), predný pílovitý sval (m. serratus anterior), prsné svaly (mm. pectorales).

Výdych

Za normálnych podmienok je expirácia pasívnym procesom. V čase zvýšenej aktivity sa expirácia stáva aktívnym procesom. Na výdychu sa zúčastňujú ako hlavné výdychové svaly vnútorné medzirebrové svaly (mm. intercostales interni - stláčajú hrudný kôš). Ako pomocné výdychové svaly: svaly brušné (mm. abdomini, priamy brušný sval - ohýba chrbticu, vonkajšie šikmé brušné svaly - kontralaterálna rotácia trupu, vnútorné šikmé brušné svaly - ipsilaterálna rotácia trupu), priečny sval hrudníka (m. transversus thoracis), sval pílovitý zadný dolný (m. serratus posterior inferior), štvoruhlý driekový sval (m. quadratus lumborum). 

---

Zdravá chrbtica = zdravé dýchanie. 
Na inervácii dýchacích ciest, pľúc a dýchacích svalov sa podieľajú nervy, ktoré prechádzajú krčnou krajinou, vybiehajú z krčnej, hrudnej a driekovej chrbtice. Pokiaľ máme chrbticu poškodenú, chorú, ovplyvňuje to negatívne príslušné nervy a naše dýchanie. Pohyblivosť rebier zlepšuje dýchanie, dochádza k zmierneniu bolesti krku, ramien i driekového sektora chrbtice.

Ako lepšie dýchať, keď sú problémy so saturáciou kyslíka v krvi. V postcovidovej rehabilitácii cvičíme podľa Systému cielenej celostnej trakčnej kinezioterapie chrbtice v rôznych prospešných polohách – aj v pronovanej a semipronačnej (priaznivý pomer funkčnosti ventrálnych a dorzálnych alveol). Využívame na to bezpečnú modifikovanú polohu v ľahu na lavičke medzi protismernými kladkami s mobilným vertikálnym bežcom kladky aj v pozícii mierne dole hlavou.

Pacienti v najkritickejšom stave (značne postihnuté pľúca) ležia limitovaný čas aj v tzv. pronovanej polohe na bruchu (znížené riziko dekubitov). Srdce svojou hmotnosťou pôsobí na sternum a nie na pľúca (ale srdce je zároveň sternom stláčané - obmedzenia u kardiakov), pľúcne tkanivo sa lepšie zbavuje sekrétu najmä zo zadnej časti pľúc. Ale dlhodobé ležanie v tejto pozícii obmedzuje rozpínanie hrudníka. Aj táto poloha má kontraindikácie napr. nestabilita chrbtice,... Ale čím skôr sa snažíme dostať pacienta do aktívnej polohy v sede a napokon v stoji.

Vykašliavanie sekrétov:

• poloha na kolenách a lakťoch, po dvoch výdychoch pacient vykašliava,
• v stoji rozkročnom v predklone opretím o ruky.

Zároveň riziková poloha

Hoci je táto poloha pre pacienta s covidom-19 optimálna, je pre neho zároveň riziková. Poškodenie periférnych nervov býva výsledkom zníženého prietoku krvi v dôsledku koagulovanej krvi a zápalu pri covide-19. A táto život zachraňujúca pozícia môže spôsobiť ďalšie poškodenie periférnych nervov.

Nervy pacientov s covid-om nedokážu tolerovať tlakové sily, ktoré vo všeobecnosti dokážu zniesť ostatní ľudia. A tak umiestňujeme pod kĺb lakťa a kolena mäkké vypchávky, alebo ich necháme vo voľnom priestore.

Mnohí pacienti majú už existujúce stavy ako napr. cukrovka, ktoré sa križujú s regeneráciou nervov, takže je menej pravdepodobné, že sa obnovia v úplnej funkcii. To môže znamenať trvalé ťažkosti s chôdzou, zamrznuté rameno alebo straty funkcie rúk (písanie, obsluha počítača či mobilného telefónu).

---

Prírodnými látkami, ktoré znižujú zápal a katabolické aktivity v bunkách medzistavcových platničiek, sú vitamín D a laktofericín.

Je to bioaktívny glykoproteín, jeden z najsilnejších imunostimulačných prirodzených prostriedkov na podporu imunity. Nachádza sa v materskom mlieku, v tekutinách lokalizovaných na otvoroch tela – ústnej a nosnej dutine. Je bojovníkom v prvej obrannej línii na každom z týchto otvorov. 

• viaže a prepravuje v organizme železo
• podporuje rast črevných buniek
• podporuje dozrievanie T- a B-lymfocytov
• pôsobí ako antioxidant

---

Priebeh vnútornej hrdlovej žily a vnútornej krčnice v krčnicovom puzdre spolu s blúdivým nervom. Dendritické výbežky z ganglion inferius (viscerosenzitívne neuróny) privádzajú signály z orgánov dýchacieho systému (larynx, bronchy, pľúca). 

Centrum na reguláciu dýchania sa nachádza v mozgovom kmeni (predĺžená miecha a Varolov most). Inerváciu pľúc zabezpečujú vegetatívne nervy.

Blúdivý nerv (n. vagus)

Mohutný hlavový nerv vstupuje do foramen jugulare a zostupuje krčnou krajinou. Visceromotorické (parasympatikové) vlákna ako pregangliové vlákna končia v gangliách orgánov tráviaceho systému, dýchacích ciest, srdca, veľkých ciev a ďalších orgánov. Zasahuje do dutiny hrudnej vetvami rami bronchiales - inervujú hladkú svalovinu a sliznicu priedušnice (trachea - pokračovanie hrtana) a bronchi principiales (pravé a ľavé priedušky), pokračujú ako rami pulmonales do pľúcnych hilov. Do mediastina sa dostáva cez apertúru (otvor) thoracis superior.

Senzitívne vlákna zásobujú sliznicu bronchiálneho stromu a hladkú svalovinu bronchov, zásobujú aj malý okrsok viscerálnej pleury v okolí pľúcnych hilov. Viscerosenzitívne vlákna privádzajú signály z orgánov systému dýchacieho, tráviaceho a zo srdca. Sympatikus pochádza z prvých štyroch hrudníkových sympatikových ganglií. 

N. vagus inervuje hrtan (larynx - nachádzajú sa v ňom receptory na mechanické a chermické podnety) aj hltan (pharynx).

N. vagus má imunomodulačnú, ale hlavne protizápalovú funkciu. Modulácia autofágie môže zachovať funkciu makrofágov počas starnutia, a tým znížiť chorobnosť a úmrtnosť spojenú so zápalom. Má významnú úlohu vo fyziológii pľúc – reguluje tonus hladkého svalstva dýchacích ciest, vazodilatáciu, vylučovanie hlienu, ale strata vagálnej kontroly neovplyvňuje bazálny mukociliárny klírens. 

Mukociliárny (hlien+riasinky) transport predstavuje obranný mechanizmus na udržanie priechodnosti dýchacích ciest. Skvapalnenie, lepší pohyb a vylučovaniu hlienu (mukociliárny klírens) vedie k uľahčeniu vykašliavania (kašľový reflex) a zmierneniu kašľa. Kinetika mukociliárneho transportného systému nie je pod priamou autonómnou kontrolou. Hrtan a horné dýchacie cesty sú citlivejšie na mechanickú stimuláciu, zatiaľ čo dolné dýchacie cesty sú chemosenzitívnejšie.

U pacientov s covidom-19 sa prejavuje aj nevoľnosť (nausea) a zvracanie (vomitus), ktoré sú kontrolované postrémovou oblasťou (párová štruktúra v predĺženej mieche v mozgovom kmeni) a nucleus tractus solitarii (senzorické jadrá zhlukov tiel nervových buniek tvoriacich vertikálny stĺpec sivej hmoty zabudovaný do drene predĺženej miechy – medulla oblongata) v interakcii s dorzálnym motorickým jadrom n. vagus.

---

Fyziologickú "pohodu" nielen dôležitého X. hlavového nervu, ale aj ďalších hlavových nervov a nervov z krčného sektora miechy zabezpečujeme Systémom cielenej celostnej trakčnej kinezioterapie chrbtice - metóda prerušovanej trakčnej automobilizácie a automasáže krčného sektora chrbtice goniometriou odstupňovaných priemerov valcov.

---

Seniori (bez urážky aj veteráni) versus juniori v zotavení po covide-19

Sú rozdiely v kvalite zotavenia a rýchlosti zotavenia seniorov oproti mladšej populácii. Zdravie a funkčnosť rôznych orgánových systémov, vrátane kardiovaskulárneho a dýchacieho systému, začína klesať po 35. roku života a miera poklesu narastá vo veku 60-70 rokov. Seniori štartujú postcovidovú rehabilitáciu s inými základnými hodnotami než mladá generácia. Navyše sa s pribúdajúcimi rokmi zvyšuje prevalencia (štatistický číselný termín) hypertenzie a cukrovky. Ďalšie zdravotné ťažkosti zhoršujú priebeh covidu-19 a sťažujú zotavenie.

Keďže rehabilitáciu zameriavame na pohybové aktivity, je potrebné sa zmieniť aj o svalovej sústave – so zvyšujúcim sa vekom sa zrýchľuje atrofia svalstva (najmä vlákna rýchleho typu) a spomaľuje sa jeho obnova (v rehabilitácii postcovidových pacientov riešime obnovu a rozvoj tak červených, ako aj bielych svalových vlákien). 

Pozor na eufóriu v rehabilitácii. Pri nadmernom zaťažovaní svalov  sú jednotlivé svalové vlákna trvale modifikované na väzivové štruktúry (svalová atrofia z nadmernej činnosti).

Ak chceme náročným cvičením udržovať a budovať svalovú hmotu, ale nechceme skončiť v stave katabolizmu, zabezpečujeme pre stav anabolizmu adekvátne bielkovinové a energetické potreby tela pred aj po cvičení a optimálne dlho odpočívame.

Silový tréning vo vyššom veku prináša evidentné benefity. Silový tréning podľa Systému cielenej celostnej trakčnej kinezioterapie chrbtice prináša benefity zdravotné i estetické. Spoločné cvičenie starších manželských (priateľských) párov umocní ich vzťah, vitalitu a poteší a motivuje k cvičeniu nielen ich deti, ale aj vnúčatá.

So zvyšujúcim sa vekom sa spomaľujú metabolické procesy vo svaloch, svaly sa kontrahujú pomalšie, rýchlejšie nastupuje únava. Zmeny v motorickej inervácii prispievajú k spomaleniu pohybov, poklesu výkonnosti reflexov. Zníženie funkcie vestibulárneho aparátu vedie k strate rovnováhy, zvyšuje sa riziko pádov.

V periodizácii rehabilitačného procesu aj u starších pacientov zvýšime po silovom rehabilitačnom programe svalovú oxidačnú kapacitu, využitie cirkulujúcich živín a silu. 

A úplným špecifikom sú starší postcovidoví pacienti po amputácii jednej či oboch dolných končatín, vozičkári po úrazoch a dopravných nehodách, ktorí sú veľkí bojovníci a majú strašnú chuť žiť.

---

Pľúca sú úplne zrelé do veku 20-25 rokov. Asi od tridsiatich piatich rokov začína funkcia pľúc klesať a dýchanie sa postupne sťažuje: 

• bránica slabne, 
• dýchacie svaly strácajú pružnosť, 
• alveoly prichádzajú o tvar, 
• mozog vysiela slabšie signály do pľúc.

Zlepšenie dýchania

Pacienti s chronickým ochorením pľúc majú často určitý stupeň hypoxie. V takom prípade sa cieľová miera saturácie krvi kyslíkom pohybuje zvyčajne medzi 88-92 %.

Zastavme fyzické aktivity alebo cvičenia, keď dôjde k desaturácii (SpO₂ < 85 % počas cvičenia). Je dôležité, aby úroveň nasýtenia dosiahla svoju hladinu pred aktivitou (merané v pokoji) do dvoch minút.

Zvážte dýchanie našpúlenými perami u pacientov s chronickou obštrukčnou chorobou pľúc a hyperinfláciou (fixácia hrudníka v  nádychovej polohe) alebo Hooverovým znakom (inverzné dýchanie). Tento typ cvičenia by sa mal vykonávať u pacientov so zníženou silou dýchacích svalov. 

Dýchanie postcovidových pacientov pri vertikálnej trakčnej kinezioterapii

Podľa diagnostiky a lokalizácie problémov v pľúcnych lalokoch volíme na ich regeneráciu a remodeláciu popri trakčnej kinezioterapii pomalé hlboké bráničné dýchanie (nádych - zvon bránice sa pohybuje dopredu a dole) oboma alebo jednou nosovou dierkou (ventrálno-dorzálny princíp), kedy dochádza k dominantnej aktivácii mozgových hemisfér, úprave poruchy rovnováhy autonómneho nervového systému (znížime stredný arteriálny tlak - pri fyziologických hodnotách krvného tlaku 120/80 mmHg je jeho hodnota 93,3 mmHg i srdcovú frekvenciu, úzkosť, depresiu, stres, zmiernime astmatické prejavy, bolesť, zlepšíme kognitívne funkcie).

Bežná frekvencia dýchania je v rozsahu 10–20 dychov za minútu. Pri pomalej respirácii (počiatočná fáza pľúcnej rehabilitácie postcovidových pacientov), je prioritou koncentrácia na dýchanie a nie na prekonávanie čo najväčšej záťaže.

Vo vertikálne trakcii v stoji bilaterálne precvičovanie brušného svalstva: Pri nádychu roztiahneme hrudník, zľahka kontrahované brucho pritom mierne vyklenieme dopredu, vzpriamime hlavu. Maximálna "roletová" kontrakcia brušných svalov je spojená s maximálnym výdychom a predklonom hlavy. Cvikom precvičujeme prevažne hornú časť brušného svalstva. V prípade slabosti, zhoršených rovnovážnych schopností cvičíme v sede.

Torakolumbálna fascia je dôležitá v myofasciálnom páse, ktorý obklopuje spodnú časť trupu a hrá dôležitú úlohu pri stabilizácii a prenose zaťaženia. Spojenie torakolumbálnej fascie so zadnými väzmi bedrovej chrbtice vytvára pri ohýbaní fasciálne napätie, ktoré pomáha kontrolovať brušnú stenu.

Keď je chrbtica v plnej flexii, dĺžka torakolumbálnej fascie sa zväčší z neutrálnej polohy asi o 30 %. Pri natiahnutí tkaniva do dĺžky dochádza k jeho stiahnutiu do šírky. Touto deformáciou sa exponuje do tkaniva „napínacia energia“, ktorá sa prejaví vo forme zníženej svalovej práce, keď sa chrbtica pohybuje späť v extenzii.

Vo vertikálnej trakcii v sede unilaterálne precvičovanie chrbtového svalstva (aby sme dosiahli čo najlepšiu kapacitu pľúc): Pri nádychu predlžujeme trup intersegmentálnou dekompresiou chrbtice. Ak pri nádychu roztiahneme hrudník, ale brucho pritom nevyklenieme dopredu a zostane stiahnuté, obmedzíme brušný dych. Ibaže pri ventrálno-dorzálnom dýchaní je pri uvedenom cviku brucho pri nádychu zľahka kontrahované, nádych je maximálne prenesený do zdvihnutého a roztiahnutého hrudníka. Výdych je prezentovaný kompenzačnou kontrakciou prevažne dorzálnych výdychových svalových partií - opätovne pri zľahka kontrahovanom bruchu. Pri tejto technike cvičenia a dýchania nedochádza ku kyfotizácii hrudného sektora chrbtice, zvyšuje sa maximálna pohyblivosť rebier so sternom, kľúčnych kostí, lopatiek a segmentov chrbtice.

Dosahujeme výsledok estetickej kinezioterapie - nerozťahujeme brušnú dutinu, nezväčšujeme obvod pásu, popritom upravujeme predcovidovú skoliózu, herniu disku atď.

Volíme pomalú hlbokú frekvenciu 6-8 dychov za minútu (séria vybraného cviku s 10-imi opakovaniami trvá v priemere asi 90 sekúnd). Dych časovo optimálne rozložíme na nádych a výdych – podľa potreby môžeme o čosi viac sekúnd venovať buď nádychu alebo výdychu. Terapeut využíva cit pre voľbu optimálnej veľkosti záťaže limitovanej zdravotnými problémami postcovidového subjektu. U pacientov s chronickým zlyhávaním pľúc a srdca dosahujeme s takto upravenou pohybovou rehabilitáciou zlepšenie výkonnosti a väčšiu motiváciu.

Priaznivým ovplyvnením dýchacích funkcií sprievodným trakčným cvičením zlepšíme účinnosť ventilácie, zmenšíme anatomický i fyziologický mŕtvy priestor pľúc - neraz horné hroty (apex), zlepšíme využitie O₂, vylučovaním CO₂ upravujeme nízke hodnoty pH. 

Samočistiaci systém

Pľúca sa pri nesprávnom životnom štýle zanášajú – nevhodná voľba potravín, znečistené ovzdušie a nedostatok pohybu. Ale sú vybavené vlastným samočistiacim systémom.

Mikročastice sa dostávajú so vzduchom až do respiračných bronchiolov a alveol a odtiaľ sú odstraňované predovšetkým fagocytózou (pľúcne alveolárne makrofágy a neutrofilné leukocyty).

Pľúcna epitelová výstelka je veľmi citlivá na poškodenie infekciou, dráždivými látkami alebo toxínmi šíriacimi sa vzduchom. Ale tieto výstelky ľahko regenerujú, ak nebola zničená základná štruktúra tkaniva a extracelulárna (mimobunková) matrica. Poškodenie epitelových buniek stimuluje rýchlu proliferáciu (rozmnožovanie buniek a tvorenie nového tkaniva), diferenciáciu a nábor náhradných buniek zo zdravého susedného epitelu, ktorý sa nachádza v životaschopnej vzdialenosti od miesta poškodenia.

Dôsledky dlhotrvajúcich alebo opakovaných periód infekcie, pôsobenia dráždivých látok alebo toxínov môžu vyvolať stav chronického zápalu tkanivového prostredia, v ktorom sú pred regeneráciou tkaniva uprednostňované opravné procesy, ktoré nahrádzajú normálnu architektúru tkaniva fibrotickým tkanivom (premena pľúcneho tkaniva na väzivové), ktoré lokálnym zjazvením spevňuje štruktúry pľúc. Ak je takto remodelovaných viac lokalít pľúc, pľúcna morfológia a funkcie sa postupne a nenávratne zhoršujú.

Surovinou pre remodelačné molekuly je aj vitamín A; omega-3 mastné kyseliny sú súčasťou diét, ktoré obsahujú potraviny bohaté na tieto lipidy.

Optimálna strava má ochranné účinky na alergické respiračné choroby a pozostáva z ovocia (najmä jablká), zeleniny (najmä paradajky), obilnín, semien a orechov a fazule. Zahŕňa tiež optimálny príjem mliečnych potravín, rýb a hydiny. Tiež sa spomína optimálna konzumácia cesnaku. Cvičenie = väčšie prekrvenie + viac kyslíka k obnove štruktúry a funkcie pľúc, zlepšený tkanivový metabolizmus. 

Nerovnaká elasticita pľúc v jednotlivých častiach a nerovnomerné zväčšovanie jednotlivých oddielov pleurálnych dutín spôsobuje, že pľúca sú ventilované (výmena vzduchu medzi vonkajším prostredím a alveolárnym vzduchom v pľúcach) veľmi nepravidelne.

Pri nádychu sa zväčšuje hrudná dutina vo všetkých smeroch, ale aktívnym sústredením dokážeme tak nádych, ako aj výdych nasmerovať lokálne. Presné výsledky diagnostiky v riešenej problematike umožňujú zameranie na cielenú rehabilitáciu dýchania.

Počas pokoja je v činnosti len asi 5 % celkovej alveolárnej plochy. Pri dýchacích pohyboch sa najmenej ventilujú hroty pľúc (apex) – horná časť siaha až nad okraj kľúčnych kostí. A hlavne v ich zadnej časti sa preto často lokalizujú tuberkulózne procesy. Najviac sa pohybujú kaudálne časti pľúc (smerom dole) najmä vzadu. Dýchacie pohyby spôsobujú posun drobných bronchov, ktoré sa pri nádychu rozširujú a predlžujú a zároveň vejárovite rozostupujú vo všetkých smeroch, čím je umožnená ventilácia hlbokých alveol.

Pohybová rehabilitácia

Pohyb + kyslík + voda + živiny

Vznik krvných zrazenín (trombov) ovplyvňuje stojatá a pomaly prúdiaca krv, poškodená cieva. Autonómne nastavenie organizmu balansuje medzi zrážaním krvi a rozpúšťaním trombov. Zápalová reakcia pri covide-19 prispieva k zrážanlivosti krvi. 
Cielené pohybové aktivity sú mimoriadne dôležité pre cirkuláciu krvi v organizme, pre optimálne fungovanie imunitného systému.

A  zhoršená drenáž (zatienená oblasť), ktorá spôsobuje opuch a poškodenie mozgu,
B trombóza sínusových žíl,
C trombóza mozgových žíl.

Hlboké a povrchové žily odvádzajú krv z mozgu do zložitého systému splavov (sínusov). Na rozdiel od ostatných žíl splavy nemajú chlopne. Krv z nich odteká využitím gravitácie do vnútornej hrdlovej žily (vena jugularis interna).

Pri očkovaní proti covidu-19 sa môže prejaviť porucha venózneho návratu vznikom venóznych trombóz v splavoch ako následok stagnačnej hypoxie (medializované ojedinelé vedľajšie účinky po očkovaní AstraZenecou).

---

Pre absolvovanie rehabilitácie by si mali postcovidoví pacienti zabezpečiť pľúcne vyšetrenie – RTG či CT, ECHO vyšetrenie srdca – určenie zvoleného zaťaženia, neurologické vyšetrenie, negatívny PCR test.

V postcovidovej rehabilitácii sledujeme dôležité parametre: krvný tlak, srdcová frekvencia, dychová frekvencia, VO₂max, nasýtenie krvi kyslíkom SpO₂, perfúzny index PI pred a bezprostredne po cvičení. Niektoré parametre sledujeme aj v priebehu cvičenia.

Ventrálno-dorzálnym dýchaním (nádych dvomi, jednou nosovou dierkou), pri aplikácii vertikálnej trakcie s unilaterálnou lokalizáciou účinku prostredníctvom selektívnych ramien posilňovacích strojov, meníme pôvodnú neraz zaužívanú regresívnu biomechaniku dýchania na špecificky progresívnu. Dosahujeme pozitívne výsledky v odstraňovaní nerovnakej elasticity pľúc a vylepšujeme pravidelnú ventiláciu.

---

Saturácia kyslíka v krvi SpO₂

Dostatok kyslíka v krvi umožňuje efektívnu výrobu potrebnej energie, pomáha udržovať telo v normálnej činnosti. Väčšina ľudí potrebuje na udržanie zdravých buniek minimálnu hladinu SpO₂ 89 %. Nižšie parametre môžu spôsobiť stres pre srdce, pľúca a pečeň a zabrániť správnemu fungovaniu organizmu.  

Pri priaznivých fyziologických podmienkach sú parametre nasýtenia krvi kyslíkom okolo 95-100 %, u seniorov 93 %. Počas cvičenia strednou intenzitou (z pohľadu na aktuálnu výkonnosť a somatotyp jedinca) sa tieto parametre spravidla nemenia a môžu sa intenzitou dokonca mierne zvýšiť – dýchame rýchlejšie, a preto prijímame viac kyslíka. Ak máme hladinu saturácie kyslíka v krvi počas cvičenia vysokú, je to signál, že naše telo je dobre adaptované.

Pri intenzívnejšom cvičení zaznamenáme malý pokles hladiny kyslíka v krvi asi o 2-3 % (dýchaním neprestávame privádzať dostatok kyslíka na uspokojenie aktuálnych potrieb nášho tela). V takomto prípade sledujeme úroveň saturácie kyslíka v krvi na úrovni 92 %. Keď však prestaneme cvičiť, z nižšej úrovne sa vrátime k nášmu normálnemu stavu. A čím sme v lepšej kondícii, tým rýchlejšie sa vrátime do normálneho rozsahu parametrov nasýtenia krvi kyslíkom. 

Pokiaľ máme hodnoty SpO₂ po prebudení alebo pred tréningom na úrovni 93 %, nie sme pripravení na tréning, pretože zvýšime nároky na srdcovú frekvenciu, frekvenciu dýchania, tlak krvi. Nízka hladina saturácie kyslíka v krvi môže súvisieť aj s nedostatkom železa (úraz, menštruácia), keďže kyslík sa viaže na hemoglobín. Popritom zabezpečíme aj dostatočný prísun vody. 

Tieto informácie sa týkajú zdravých jedincov. Postcovidoví pacienti, pacienti po tuberkulóze a fajčiari musia byť pri pohybových aktivitách obozretní. U nich býva počas odpočinku saturácia krvi na úrovni 93 %, ale pri miernej námahe môže klesnúť aj na 88 %. Počas cvičenia sledujeme zmeny saturácie pred cvičením, krátko po cvičení (údaje zaznamenávame do rehabilitzačného denníka) - užitočná prognostikácia algorimizácie zaťaženia a výsledkov rehabilitácie.

Počas rizikového anaeróbneho cvičenia na kyslíkový dlh musíme byť opatrní, pretože zvyšujeme množstvo kyseliny mliečnej v krvi, vytvárame podmienky na rýchlejší nástup únavy, pomalší proces regenerácie.

---

V sofistikovanej pohybovej liečebnej rehabilitácii trvá tréningová jednotka 60 minút. Riešime kardiovaskulárnu výkonnosť a svalovú slabosť dolných končatín. Cvičenie zahŕňa vytrvalostné a silové tréningové jednotky a strečing. Sledujeme adaptáciu organizmu na algoritmus zaťaženia a namä prejavy dýchavičnosti (hlad po vzduchu) a hypoxémie (znížená koncentrácia kyslíka v krvi). Podľa toho zaraďujeme počty cvikov a upravujeme dĺžku prestávok medzi sériami (pri dýchavičnosti sa v stoji v predklone opierame o vyvýšenú opierku, uvoľníme krk a ramená). Pokiaľ nám to dovolí cvičenie - sledujeme tlak krvi, srdcovú frekvenciu a saturáciu kyslíka v krvi.

V kardiovaskulárnom tréningu si podľa stanovených algoritmov vyberáme aktivity na stacionárnom bicykli, bežiacom páse, eliptickom trenažéri, recumbente. V počiatočných fázach programu sú aktivity limitované na 5–10 minút (zvolíme optimálnu veľkosť aretácie, u bežiaceho pásu waty, uhol sklonu a u orbitreku aj uhol-vertikalizáciu pedálov) a postupne ich predlžujeme, prípadne kombinujeme, v rámci tolerancie symptómov, na 20 minút non-stop. Akonáhle subjekt dosiahne 20 minút, pracovné zaťaženie zvýšime. Pri zvyšovaní výkonnosti pristupujeme  postupne k náročnejšej a účinnejšej forme cvičenia - intervalový tréning (kontrola a úprava intenzity zaťaženia).

Pacienta učíme nadychovať nosom - zlepšenie biomechanických a biochemických funkcií svalových skupín, ktoré sa na nádychu podieľajú.

Intenzitu monitorovaných tréningových jednotiek priebežne upravujeme s cieľom dosiahnuť maximálne tolerovanú záťaž. Kritériom na zastavenie alebo zníženie intenzity aeróbneho cvičenia by mala byť dýchavičnosť a hladina saturácie kyslíka v krvi 88 %. Keď sledujeme pokles nasýtenia krvi kyslíkom, pridávame zvlhčený a ohriaty kyslík maximálne 5 l/min nosovou kanylou, aby sme udržali hladinu saturácie krvi kyslíkom na viac ako 90 % (SpO₂ nepresahuje 96 %).

Koncentrácia kyslíka vo vdychovanej zmesi nad 80 % počas niekoľkých hodín môže pacientovi ublížiť. Pacient len kvôli inhalácii kyslíka nepatrí na oddelenie anestéziológie a intenzívnej medicíny.

Na kontrolu uvedených parametrov používame oxymeter, inteligentné hodinky a na priame sledovanie dosiahnutých ukazovateľov submaximálneho výkonu (srdcová frekvencia, ...) slúži počas pohybovej aktivity športtester.

Pre bezpečnosť terapeuta a pacienta pri realizácii postcovidovej reahabilitácie slúži kyslíková fľaša s náustkom a oxymeter - meria hodnoty saturácie krvi kyslíkom, zároveň disponuje funkciou merania srdcovej frekvencie, indexu perfúzie (podiel okysličenej krvi prichádzajúcej s každým novým srdcovým tepom k celkovému prítomnému množstvu krvi; napr. hodnota 5 vyjadruje, že s každým novým srdcovým tepom prichádza do končatiny 5 % novej, čerstvej, okysličenej krvi) a respiračnej frekvencie vrátane alarmu pri dosiahnutí kritických prahových hodnôt.

Aeróbny tréning začíname vhodnými cvikmi v systéme cielenej celostnej trakčnej kinezioterapie (3-4 série, 15-25 opakovaní, dĺžku prestávok medzi sériami vymedzujeme parametrami saturácie kyslíka v krvi, submaximálnej srdcovej frekvencie aj čítaním reči tela pacienta - farba pokožky, potenie, dýchavičnosť, pohľad očí) a prechádzame na kardiovaskulárny tréning (orbitrek, bežiaci pás...).

Výsledkom kardiovaskulárnej a respiračnej adaptácie na aeróbne zaťaženie sú výsledky, ktoré umožňujú efektívnejší výkon pravidelného cvičenia a pozitívne ovplyvnenie kardiorespiračnej vytrvalosti a úrovne kondície.

---

Ukazovateľ aeróbnej výkonnosti VO₂max

Prehliadaným býva ukazovateľ VO₂max (množstvo kyslíka spotrebovaného v mililitroch na kilogram telesnej hmotnosti za minútu). Ide o efektívne využívanie kyslíka organizmom. Číslo ukazuje úroveň našej fyzičky (športtester, Astrandov test na bežiacom páse). Čím vyššie číslo, tým viac kyslíka dokážu pľúca dodať pracujúcim svalom - priaznivé ovplyvnenie výkonnosti.

VO₂max zvýšime pohybom. Ideálne je trénovať v anaeróbnom pásme - cvičenie okolo 75 % maximálnej srdcovej frekvencie. Skvelé sú intervalové tréningy - cvičenie, pri ktorom sa strieda vysoká tepová frekvencia s odpočinkom alebo s relaxačným pohybom. Ale to je vysoký level pre postcovidových pacientov.

Netrénovaný muž má VO₂max na úrovni 35–40, žena 27–31. Nórsky biatlonista, držiteľ ôsmich zlatých medailí zo ZOH, Bjørn Dæhlie mal VO₂max 96.

Zvýšenie VO2 max naznačuje zvýšenie výkonnosti kardiovaskulárneho systému a pracujúcich svalov, ktoré majú vyššiu schopnosť odolávať únave. Tieto princípy periférnej adaptácie platia pre všetky kostrové svaly v tele, vrátane tých tkanív, ktoré sú úzko spojené s chrbticou. 

---

Výhodné je umiestnenie kardiovaskulárnych strojov na vyhovujúcich terasách kúpeľných budov (upravená časť plochej strechy), kde je prístup slnečného žiarenia (prísun vitamínu D cez pokožku) a čerstvého vzduchu - v prípade nepriaznivého počasia, znečisteného ovzdušia, stroje pohodlne presunieme do interiéru (transport na zabudovaných kolieskach). Využívať takúto formu rehabilitácie v blízkosti ubytovania môžu najmä menej mobilní pacienti.

---

Silový tréning prostredníctvom Systému cielenej celostnej trakčnej kinezioterapie chrbtice je synchronizovaný so špecifickým ventrálno-dorzálnym dýchaním. Využívame princíp izotonického a izometrického svalového napätia a nielen režim koncentrickej, ale aj excentrickej svalovej kontrakcie (za istých podmienok veľmi výhodná alternatíva). V praxi dochádza k: 

• striedaniu intenzity dekompresie chrbtice (prerušovaná trakcia),
• striedaniu intenzity dekompresie (prerušovaná trakcia) a minimálnej kompresie chrbtice,
• konštantnej dekompresii chrbtice,
• konštantnej dekompresii a minimálnej kompresii chrbtice,

čím podporujeme anabolické procesy v intersegmentálnych diskoch a znižujeme riziko nocicepcie.

V súvislosti s vekom klesá svalová sila dolných končatín rýchlejšie ako svalová sila horných končatín. Závažná myalgia môže postihovať veľké svalové partie - dolné končatiny, sedacie svaly, chrbát. Asistenčný stroj je vhodným riešením pre rozvoj ich sily a rovnováhy. 

Keďže sa chceme vyhnúť u starších pacientov, u pacientov s vysokým krvným tlakom, u postcovidových pacientov atď. prehĺbenému vnútrohrudnému tlaku, nezadržiavame dych pri zdvíhaní závažia. 

Silový tréning po prekonaní počiatočných postcovidových ťažkostí sa snažíme vykonávať s maximálnou tolerovanou záťažou, prispôsobujeme dýchací systém optimálnemu rehabilitačnému zaťaženiu (adaptácia na zaťaženie), aby nedochádzalo vo vnútornom prostredí k väčšiemu narušeniu homeostázy, ktorému ešte organizmus odolá. Tvorba laktátu (zvýšenie acidózy, zníženie pH) v podstate závisí na podiele anaeróbnej glykolýzy na zaistení energetického výdaja a na intenzite výkonu. 

Významným prístrojovým pomocníkom v neuromuskulárnej liečbe a rehabilitácii je EMG biofeedback (svalové napätie - biologická spätná väzba). Používa sa s dôrazom na zlepšenie liečebných a rehabilitačných techník a postupov. Vyhodnotenie nameraných ukazovateľov je prostredníctvom softvéru cez PC.

Začíname jednou sériou po 8-10 opakovaní a keď subjekt vykonáva opakovania bez problémov, nasledujú 3 série (rytmické dýchanie pri jednom opakovaní = 2 sekundy nádych + 2 sekundy výdych); prvá séria slúži na neuromotorickú prípravu, zahriatie zaťažovaného tkaniva.

Prínosom je monitoring saturácie krvi kyslíkom. Za kľudových podmienok je pokles saturácie kyslíka pod 90 % kritériom na hospitalizáciu, ale pri cvičení nepanikárime, počas prestávky medzi sériami dochádza ku kompenzácii, upravujeme intenzitu, prípadne prerušíme cvičenie a podľa potreby podávame doplnkový kyslík, inhalujeme.

Pri cvičení využívame aj bezpečné unilaterálne pronované polohy v ľahu, kedy dochádza k ľahšiemu uvoľňovaniu sekrétu z kontralaterálnej strany pľúc. Trakčná kinezioterapia je aj v tomto prípade efektívna na celkové uvoľňovanie pľúc.

Arteriálna hypoxémia počas cvičenia môže spôsobiť skorý nástup laktátovej acidózy v periférnych svaloch (zvýšenie kyseliny mliečnej - skorší nástup únavy) a zvýšenú centrálnu aktiváciu pri cvičení nízkou intenzitou. Tieto faktory prispievajú k zvýšeniu ventilačnej potreby a dýchavičnosti. 

Riziko u starších pacientov sa môže zvýšiť nastavením bolestivosti svalov v dôsledku spomalenej reabsorpcie laktátu. Niektoré lieky ovplyvňujú prietok krvi do cvičiaceho svalu; preto pred iniciovaním silového rehabilitačného programu odporúčame sledovať anamnézu zo zdravotného záznamu či aktuálny skríning.

Obmedzenia pohybu a významné postihnutia naznačujú potrebu pľúcnej rehabilitácie na úrovni 10-45 sekúnd submaximálneho cvičenia (monitoring nielen bezkyslíkovej zóny realizujeme pomocou fínskeho športtestera POLAR).

Športovci – návrat po prekonaní covidu-19

Odozva srdcového rytmu na mierne cvičenie by mala byť okolo 50-75 % maximálneho srdcového rytmu. Športovec by mal byť schopný naďalej rozprávať, ale nie spievať. Dýchanie sa zrýchľuje, ale nemáme byť zadýchaní.
Intenzívne cvičenie si vyžaduje väčšiu koncentráciu na udržanie dychu pri rozprávaní. Vety berú dych a sú lámané. Odozva srdcového rytmu je zvyčajne 70-85 % maximálneho srdcového rytmu.

Ak majú športovci k dispozícii pulzný oxymeter, zmerajú si saturáciu krvi kyslíkom počas cvičebných sérií a pri znížení saturácie ďalšiu sériu odložia, kým sa saturácia krvi kyslíkom nevráti na hodnotu 98 % alebo viac.

---

Sarkopénia

Sarkopénia zvyšuje nielen riziko straty autonómie, ale aj riziko nabalenia ďalších zdravotných problémov.

Sarkopénia (strata mäsa) je syndróm progresívnej straty kostrovej svalovej hmoty, svalovej sily a svalovej funkcie (znížená fyzická výkonnosť až imobilita, strata autonómie, pády = zlomeniny = zápal pľúc na lôžku = smrť). Ide o primárne ochorenie starších ľudí, ale môžeme ho pozorovať aj u mladších pacientov so zápalovými ochoreniami (napr. covid-19). Špecifické postavenie patrí tzv. sarkopenickej obezite (zvýšený obsah tuku v tele). 

Medzi nečinnosťou a stratami svalovej hmoty a sily existuje dôležitá korelácia - fyzická aktivita by mala byť ochranným faktorom pri prevencii, ale aj liečbe sarkopénie. Izometrická sila sa udržiava lepšie ako dynamická sila. 

U starších jedincov je syntéza bielkovín kostrového svalstva rezistentná na anabolické pôsobenie inzulínu. Preto môže byť inzulínová rezistencia spojená s úbytkom svalovej hmoty. Naopak, strata kostrového svalstva, ktoré je najväčším cieľovým tkanivom reagujúcim na inzulín, môže spôsobiť inzulínovú rezistenciu, ktorá podporuje kardiovaskulárne choroby a ďalšie metabolické poruchy. 
Dopad sarkopénie na starších ľudí je ďalekosiahly z hľadiska chorobnosti, zdravotného postihnutia, vysokých nákladov na zdravotnú starostlivosť a úmrtnosti. 

Zmena výživových intervencií v rehabilitácii: optimalizujeme príjem tukov, uhľohydrátov, bielkovín (základná stavebná jednotka v budovaní svalovej hmoty - aktívni starší ľudia by mali prijímať denne 0,8-1 g bielkovín na 1 kg telesnej hmotnosti), odporúčame vitamíny A, C, E a D, minerály, fytochemikálie (ovocie a zelenina, celé zrná, orechy, fazuľa ...), flavonoidy (protizápalový, protivírusový a antioxidačný účinok – čučoriedky, čierne ríbezle, tmavá fazuľa, petržlen, citróny, pomaranče, grapefruity, kakao, cibuľa ...), omega-3 mastné kyseliny, vlákninu.

---

Dychová frekvencia

Prostredníctvom frekvencie dýchania sledujeme príznaky pri zotavovaní sa z covidu-19 alebo iných infekcií dolných dýchacích ciest. Spočítame si, koľko cyklov dychu máme v rozmedzí jednej minúty (dych = nádych + výdych). Normálna frekvencia dýchania u dospelého človeka je 10-20 dychov za minútu (minútový dychový objem je 7-9 litrov vzduchu). Frekvencia vyššia ako 25 dychov za minútu sa vymyká z normálu. Keď sa zotavíme z infekcie, mali by sme očakávať, že sa naša zvýšená dychová frekvencia vráti do normálneho rozmedzia.

Plytké dýchanie sa vyznačuje zvýšenou dychovou frekvenciou (>25 dychov/minútu). 

---

Podľa WHO môžeme začať fyzioterapiu pacienta až po splnení uvedených parametrov v pokoji – podľa uvedených parametrov sa dokážeme orientovať aj pri zastavení fyzioterapeutických cvičení:

• SpO2 je vyššia ako 90 %.
• Dýchacia frekvencia je nižšia ako 40 dychov/min.
• Systolický tlak krvi je vyšší ako 90 mmHg a nižší ako 180 mmHg.
• Srdcová frekvencia je vyššia ako 40 bpm a nižšia ako 120 bpm (beats per minute).
• Telesná teplota je nižšia ako 38,5 °C.

Liečebnú terapiu by sme mali ukončiť, ak sledujeme dýchavičnosť bez úľavy po odpočinku, bolesť na hrudníku, tlak na hrudníku, búšenie srdca, zhoršený kašeľ, závraty, bolesti hlavy, rozmazané videnie, neschopnosť udržiavať rovnováhu, nočné potenie atď. 

---

Tlak krvi

Tlak krvi patrí k najvýznamnejším faktorom ovplyvňujúcim zdravie kardiovaskulárneho systému. Riešme rehabilitačnú problematiku zdravotného stavu postcovidových pacientov odborne, vedecky (merania tlaku krvi pred a po pohybovej rehabilitačnej jednotke). Sledujme či sa zmenia hodnoty tlaku krvi po ukončení zaťaženia znížením hodnôt krvného tlaku oproti hodnotám, ktoré sú namerané v pokoji pred zaťažením (dajme si prácu so štatistikou); počítajme so superkompenzáciou.

Optimálne regulovaná intenzita odporového tréningu (žiadny Valsalvov manéver) v kombinácií s vytrvalostným tréningom slúžia v rehabilitácii nielen na riešenie problematiky postcovidových pacientov, ale súbežne aj ako neinvazívny, bezmedikamentózny prostriedok pre ľudí trpiacich hypertenziou.

Pokojové zmeny krvného tlaku, ktoré ovplyvníme cvičením, prinášajú najlepšie výsledky u hypertonikov alebo hraničných hypertonikov, u ktorých môžeme aeróbnym tréningom znížiť systolický aj diastolický tlak približne o 12 mmHg.

Oblička je vysoko metabolický orgán bohatý na oxidačné reakcie v mitochondriách a oxidačný stres môže urýchliť progresiu ochorenia obličiek.

---

Aj v rehabilitácii rešpektujeme somatotyp pacienta: endomorf, mezomorf, ektomorf.

---

GERD
Aplikácia Systému cielenej celostnej trakčnej kinezioterapie a ventrálno-dorzálneho dýchania pomáha aj v prevencii a pri riešení hiatálnej hernie, acid-refluxu (GERD - gastroezofageálny reflux), spätný tok žalúdočných štiav zo žalúdka do pažeráka (esophagus); dochádza k dráždeniu sliznice pažeráka. Výskyt môže zhoršovať celkový stav pacientov s respiračnými problémami - výpary kyselín sa dostávajú nielen do ústnej dutiny (hrtanová príklopka - epiglotis), ale aj do priedušnice, priedušiek a pľúc, zasahujú aj viacvrstvový plochý epitel hlasiviek (plicaes vocales).

---

Ventrálno-dorzálne dýchanie

Počas kľudného dýchania je výdych v podstate čisto pasívny výkon, ale to sa radikálne mení pri vertikálnej trakcii počas špecifického ventrálno-dorzálneho dýchania. Práve cvičenie vo vertikálnej trakcii umožňuje využívať špecifické ventrálno-dorzálne dýchanie v plnej miere – naplno dokážeme využívať aj menej ventilovanú hornú časť pľúc.

V pohode sa vieme zamerať aj na prednú časť pľúc, ktorá býva pri sedavom zamestnaní stláčaná zhrbeným predklonom - deti pri používaní smartfónu, škodlivá ergonómia pred monitorom počítača. Najmä pri výdychu (predná časť trupu) pôsobíme na zväčšenie kyfotickej chrbtice, kompenzačne predkláňame hlavu, nežiadúco kontrahujeme subokcipitálne svaly - zväčšujeme krčnú lordózu v prvej polovici krčných segmentov. Predklonom trupu zvyšujeme napätie v driekovom sektore chrbtice. Stláčané a viac namáhané bývajú v skrčenom predklone srdce i bránica.

Každý z používaných strojov v Systéme cielenej celostnej trakčnej kinezioterapie chrbtice je nespochybniteľne výhodný na dýchanie. Unilaterálna forma cvičenia umožňuje realizovať pestrú paletu cvikov, ktoré dokážeme lokalizovať na organizmus a získať z nich úžasné tak cielené, ako aj komplexné terapeutické výsledky. Čas na dosiahnutie pozitívneho výsledku sa výrazne skráti a dosiahnuté pozitívne výsledky sú dlhodobé. Občas doplním spokojnosť bývalého pacienta vetou: „Máte to aj so zárukou!“

Subjekty, ktoré sa pohybujú vo fitnescentrách, poznajú cvik pullover (ťah ponad), tzv. dýchací cvik. Pozitívne pôsobí na celý hrudný kôš (vertikálne + horizontálne + diagonálne + špirálovite) a vnútorné orgány, najmä na srdce a pľúca. Je na škodu, že sa takmer nevyužíva v pohybovej terapii, rehabilitácii, kde sú mimoriadne užitočné jeho varianty aj na chrbticu (posturálne držanie tela). Cvikom priaznivo rozvíjame dýchaciu a stabilizačnú funkciu bránice, dosahujeme klenutý hrudný kôš - napr. liečebná rehabilitácia vpáčeného hrudníka. Využívame unilaterálne pôsobenie na trup aj v spojitosti s rehabilitáciou vnútorných orgánov.

Mechanizmus dýchania osobitne každou nosovou dierkou má odlišný účinok na autonómny nervový systém (podobne aj sed bokom na stroji pullover a unilaterálny pohyb pažami). Medzi asymetriou v prúdení vzduchu nosovými dierkami a asymetriou v mozgu existuje súvislosť s dominanciou v aktivite mozgovej hemisféry.

Pri cvičení obojručne pomáha pridŕžať jednu nosovú dierku terapeut, pri cvičení jednou pažou cvičenec sám sebe.

Začíname generalizáciou, pokračujeme diferenciáciou k automatizácii a vyvrcholením je tvorivá koordinácia. 

Pullover a jeho obojručný variant s jednoručnou činkou.

Volíme priority pri cvičení:
primárne = dýchanie
sekundárne = prekonávanie záťaže

Primárne sa na techniku cviku a dýchania dokážeme sústrediť pri prekonávaní ľahkých váh (v rehabilitácii po respiračných chorobách považujeme prekonávanie záťaže za sekundárnu záležitosť), eventuálne vo fáze automatizácie motorického učenia.

Výborným doplňujúcim cvikom k pullovru v postcovidovej rehabilitácii je cvičenie na stroji pec deck, kedy využívame rôzne varianty výšky úchopov držadiel či opretia lakťov (po externej rotácii paží v ramennom kĺbe) a unilaterálnu formu cviku zacielenú na problematickú časť pľúc (vertikálne + horizontálne + diagonálne + špirálovite). Oba cviky nám umožňujú dosahovať vynikajúce výsledky tak v lokalizovanej, ako aj v komplexnej ventilácii pľúc podporenej rozvojom neuromotoriky a výkonnosti dýchacích svalov. Prínosom sú výsledky v estetickej kinezioterapii - klenutý hrudník (flexibilné rebrá, pevná a zároveň pružná chrbtica), posturálne držanie tela, lokomócia chôdze. Výsledkom môže byť "švihák lázeňský".

Cvikmi rozvíjame nielen vyznačené prsné svaly a predný deltový sval, ale aj červene nevyznačený predný pílovitý sval (m. serratus anterior). Pri unilaterálnej forme cvičenia paletu zaťažených svalových partií ešte rozširujeme, výrazne upravujeme svalovú nerovnováhu a zlepšujeme ukazovatele vitality. 

Pri prekonávaní veľkých záťaží sa subjekt sústreďuje primárne na prekonanie záťaže, ale aj po zvládnutí techniky cviku býva pre subjekt dýchanie zvyčajne sekundárna záležitosť.
Nie všetci cvičenci zvládnu spočiatku aplikáciu vyučovacej metódy komplexného postupu (technika cviku + technika dýchania). Často ide o aplikáciu analyticko-syntetickej vyučovacej metódy. Na korekciu nedostatkov zaradíme synteticko-analytickú metódu (od celku k časti).

---

Špecifiká princípu biomechaniky ventrálno-dorzálneho dýchania

• Klasické dýchanie nás smeruje do zväčšenej kyfotickej krivky v hrudnom sektore chrbtice.
• Systém biomechaniky ventrálno-dorzálneho dýchania umožňuje efektívne dýchanie (komplexne celé pľúca - aj zanedbávané horné rohy) a vzpriamené držanie tela, fyziologické zakrivenie krčnej, hrudnej, driekovej chrbtice.
• Pri nádychu rozširujeme a dvíhame prednú hornú časť hrudníka a zužujeme pás.
• Pri výdychu sa snažíme udržať získané rozšírenie a dvihnutie hornej prednej časti hrudníka.
• Výdychom upravujeme dorzálnu časť hrudného koša - retrakcia pliec s kontrakciou medzirebrových svalov sa podieľa na centrácii a stabilizácii chrbtice vertikálne, horizontálne, diagonálne, špirálovite (rebrá, lopatky). 
• Výdychom optimálne zužujeme prednú dolnú časť hrudníka - aktivita brušných svalových partií, dolných medzirebrových svalov, ktoré spolu so vzpriamovačmi v driekovom sektore chrbtice a so štvoruhlým driekovým svalom prispievajú k zúženiu pása (estetická kinezioterapia).