Cievna mozgová príhoda - rehabilitácia
Cievna mozgová príhoda
prevencia a liečebná rehabilitácia
EMG biofeedback - posúvanie hraníc trakčnej kinezioterapie chrbtice prostredníctvom vedy
Cievna mozgová príhoda sa objavuje po znížení, prerušení dodávky krvi (ischémia) do mozgu, krvácaní (hemoragia) z cievy do mozgu, cerebrovaskulárnej nedostatočnosti mozgu. Spôsobovať to môže útlak alebo upchatie ciev či úraz. Mozgové tkanivo nedostáva kyslík, živiny a mozgové bunky odumierajú v priebehu niekoľkých minút.
Vďaka včasnej a intenzívnej intervencii majú pacienti, ktorí prekonali mozgovú príhodu, schopnosť obnoviť funkčnosť. Využívame neuroplasticitu mozgu a miechy rozšírením štandardnej rehabilitácie o elektromagnetickú stimuláciu.
Rehabilitácia po CMP sa zameriava predovšetkým na kinezioterapiu (popritom aplikujeme elektrickú myostimuláciu, funkčnú elektrostimuláciu), ktorá podporuje neuroplasticitu mozgu a zlepšuje motorické funkcie. Včasná kontinuálne cielená ale aj holistická rehabilitácia je kľúčová pre zlepšenie funkčného stavu pacienta a jeho návrat do minimálne limitovaného bežného života.
Pacientov s mŕtvicou sprevádza svalová slabosť, abnormálny svalový tonus a s tým spojené pohybové vzorce, zlá rovnováha a funkcia jemnej motoriky. V dôsledku zníženej činnosti dorziflexorového svalu členka dochádza k zníženiu pohyblivosti kĺbu, kontraktúre kĺbu a poklesu chodidla, čo sťažuje chôdzu.
Zakorenené defektné pohybové vzorce sa vyvíjajú zo svalovej nerovnováhy, kĺbových obmedzení, zlej stability alebo z predošlého zranenia a v konečnom dôsledku ich riadi mozog.
Pripravovaná odborno-metodická publikácia (Four-dimensional medical rehabilitation System of targeted holistic traction kinesiotherapy of the spine).
Mozog má prirodzenú schopnosť prepojiť svoje obvody po mŕtvici, čo vedie k určitému stupňu zlepšenia funkcie v priebehu mesiacov až rokov. Mozog je schopný nahradiť funkcie stratené v poškodených oblastiach reorganizáciou a prepojením - neuroplasticita mozgu. Včasnou rehabilitáciou aktivujeme neuroplasticitu mozgu - obnova funkcií požadovaných motorických vzorcov, reflexných oblúkov. Kontrolovane riešime spasticitu - recipročná inhibícia, osteochondrózu, skoliózu, poklesnuté chodidlo ...
Po šiestich mesiacoch od CMP je pozitívny vplyv rehabilitácie už značne obmedzený. Aj keď rehabilitácia nezvráti poškodenie mozgu, môže podstatne pomôcť pacientovi, ktorý prekonal mŕtvicu, dosiahnuť dlhodobý pozitívny výsledok. Niektorí z tých čo zažili mozgovú príhodu, sa zotavia úplne, iní budú mať navždy určité zdravotné postihnutie.
Obnova funkcie pohybu končatín je naliehavým problémom, ktorému čelia pacienti s cievnou mozgovou príhodou v rehabilitačnom procese. Špecifickými formami cvičenia podporujeme samoopravu a funkčnú reorganizáciu nervového systému pacienta a realizujeme obnovu motorických funkcií končatín. Pre proces rehabilitácie dolných končatín sú kontinuálny pasívny pohyb a priame zdvíhanie končatín účinnými tréningovými metódami v ranom štádiu pripútania na lôžko, keď sú pacienti príliš slabí na to, aby uniesli svoju váhu.
Pokiaľ nemáme k dispozícii v rehabilitácii dolných končatín robotický exoskeleton, môžeme uspieť rehabilitačnými algoritmami aplikovanými v hybridnom štvordimenzionálnom Systéme cielenej celostnej trakčnej kinezioterapie chrbtice, ktorým pokryjeme s podporou metódy EMG biofeedback celý priebeh liečebnej rehabilitácie.
Vhodne riešenou liečebnou rehabilitáciou chránime jednotlivca pred vznikom nových zdravotných problémov – zápal pľúc, infekcie močových ciest, poranenia v dôsledku pádu alebo tvorby zrazenín vo veľkých žilách eventuálne opakovanie mŕtvice. Aby sa pacient mohol zúčastniť akútnej špecializovanej rehabilitácie, musí zvládnuť aspoň tri hodiny (fázy) rehabilitačnej terapie denne.
Neurorehabilitačný program prispôsobíme tak, aby v ňom pacient precvičoval tie zručnosti, ktoré sú poškodené v dôsledku mŕtvice - slabosť, nedostatok koordinácie, problémy s chôdzou, strata citlivosti, problémy s uchopením rukou, strata zraku alebo problémy s rozprávaním alebo porozumením. Liečebno-rehabilitačná prax pomáha riadiť prepájanie mozgových okruhov (neuroplasticita).
Histónová laktylácia: mohla by to byť budúcnosť cvičenia podporujúceho zdravie mozgu. Rozhodujúcu úlohu v tomto procese zohráva laktát, získaný z glykolýzy. Histónová laktylácia sa podieľa na rôznych fyziologických a patologických procesoch.
Intenzita cvičenia a plasticita mozgu
Keď sa staráme o svoje telo, staráme sa aj o svoj mozog. Existujú neurobiologické dôkazy o tom, aký typ intenzity cvičenia je najvhodnejší pre určité kognitívne alebo behaviorálne modulácie a môže pripraviť cestu pre podporné klinické aplikácie u pacientov alebo pre zvýšenie funkčnej plasticity mozgu.
Varianty recumbentov umožňujú začať komplexnú rehabilitáciu následkov po cievnej mozgovej príhode a pokračovať v nej umožňuje orbitrek.
Kardiovaskulárne cvičenie je prospešným nástrojom pri rehabilitácii po mozgovej príhode, podporuje mechanizmy neuroplasticity a zlepšuje kardiovaskulárne zdravie, zlepšuje zotavenie a znižuje riziko recidívy mozgovej príhody.
Prístroje na cvičenie, rotopedy recumbent umožnia bezpečnú účasť na cvičení obmedzením rizika pádov a zranení v porovnaní s cvičením na bežeckom páse alebo stacionárnom bicykli.
Cielené celostné cvičenia preukazujú zvýšenie pozitívnej nálady: aj cvičenie nízkou intenzitou sfunkční konektivitu súvisiacu s kognitívnym (poznanie) spracovaním a pozornosti, zatiaľ čo cvičenie vysokou intenzitou primárne aktivuje siete mozgu súvisiace s emocionálnymi (behaviorálnymi) procesmi.
Aeróbne cvičenie a silový tréning pomáhajú mozgu stať sa flexibilnejším a zlepšujú neuroplasticitu. Neuroplasticita je schopnosť mozgu meniť sa alebo prispôsobovať, keď sa učíme alebo sa podieľame na niečom novom. Plasticita mozgu priamo ovplyvňuje základné kognitívne funkcie, ako je pamäť a učenie.
Valsalvov manéver
Valsalvov manéver spočíva v tom, že pacient sa snaží vydýchnuť proti uzavretej hlasivkovej štrbine, čo zvyšuje vnútrohrudný tlak, a následne spôsobuje zmeny v prietoku krvi a krvnom tlaku.
Najmä pri silových cvičeniach je po cievnej mozgovej príhode Valsalvov manéver všeobecne kontraindikovaný. Valsalvov manéver zahrnutý do cvičenia môže spôsobiť suprafyziologické zvýšenie krvného tlaku, intrakraniálneho tlaku, čo môže viesť k poraneniu ciev a vážnym neurologickým následkom. Treba podporovať správne dýchanie a u pacientov so známymi predisponujúcimi faktormi by sme mali zamedziť dýchaniu so zadržaným dychom (anaeróbne).
PLASTICITA MOZGU
Plasticita mozgu, tiež známa ako neuroplasticita alebo nervová plasticita, sa týka schopnosti mozgu reorganizovať a prispôsobiť svoju štruktúru a funkcie v reakcii na skúsenosti, učenie a zmeny prostredia. Tento koncept spochybňuje tradičnú predstavu, že štruktúra a funkcie mozgu sú po určitom veku pevné a nemenné.
Existujú dva hlavné typy plasticity mozgu:
Štrukturálna plasticita: Týka sa to fyziologických zmien v štruktúre mozgu, vrátane rastu nových neurónov (neurogenéza), tvorby nových synapsií (synaptogenéza) a prerezávania alebo eliminácie existujúcich synapsií (synaptické prerezávanie). Štrukturálna plasticita hrá kľúčovú úlohu pri učení a pamäti, ako aj pri zotavovaní sa z poranení mozgu.
Funkčná plasticita: Zahŕňa zmeny vo funkčnej organizácii mozgu. Keď je špecifická oblasť mozgu poškodená, iné oblasti môžu niekedy prevziať jej funkcie. Ak je napríklad poškodená jedna oblasť zodpovedná za spracovanie jazyka, namiesto toho môže začať spracovávať jazyk iná oblasť. Tento typ plasticity sa často pozoruje v prípadoch poranenia mozgu alebo mŕtvice.
Plasticita mozgu je najvýraznejšia v kritických obdobiach vývoja, ako je detstvo a dospievanie, keď mozog ešte dozrieva a vytvára spojenia. Avšak plasticita pokračuje počas života, aj keď v menšej miere, a môže byť ovplyvnená rôznymi faktormi, vrátane učenia, zmyslových skúseností, obohatenia prostredia a dokonca aj mentálnych cvičení.
Aktivity, ako je učenie sa novej zručnosti, hra na hudobný nástroj, zapojenie sa do kognitívneho tréningu a dokonca aj zotavovanie sa z poranení mozgu alebo mŕtvice, to všetko môže viesť k zmenám v štruktúre a funkcii mozgu, čo odráža adaptabilitu mozgu.
Pochopenie plasticity mozgu má významné dôsledky pre oblasti, ako je vzdelávanie, rehabilitácia a neuroveda. Vedie to k vývoju intervencií a terapií (Štvordimenzionálny časopriestorový Systém cielenej celostnej trakčnej kinezioterapie), ktoré využívajú prirodzenú schopnosť mozgu adaptovať sa a prepájať sa, čím potenciálne zlepšujú kognitívne funkcie a pomáhajú pri zotavovaní sa zo stavov súvisiacich s mozgom.
Ak dôjde k poškodeniu nejakej časti mozgu, cieleným a dlhodobým tréningom je možné podporiť plasticitu mozgu a poškodenú oblasť obísť, nahradiť - miera prestavby závisí od rozsahu poškodenia a od času, ktorý uplynul do začiatku rehabilitácie.
Funkčná plasticita je schopnosť mozgu presúvať funkcie z poškodenej oblasti mozgu do iných nepoškodených oblastí.
Štrukturálna plasticita je schopnosť mozgu skutočne zmeniť svoju fyzickú štruktúru v dôsledku učenia.
Poškodenie mozgu alebo miechy spúšťa kaskádu deštruktívnych mechanizmov. Neuroplasticita a neurogenéza menia vnímanie centrálneho či periférneho nervového systému. Potenciál synaptickej neuroplasticity a funkcie gliových buniek (výživa neurónov, fagocytóza, tvorba myelínu...) podporuje neuroregeneráciu prostredníctvom opakovaných špecifických a starostlivo vyladených pohybov – adaptívny tréning.
Intenzita cvičenia a plasticita mozgu
Keď sa staráme o svoje telo, staráme sa aj o svoj mozog. Existujú neurobiologické dôkazy o tom, aký typ intenzity cvičenia je najvhodnejší pre určité kognitívne alebo behaviorálne modulácie a môže pripraviť cestu pre podporné klinické aplikácie u pacientov alebo pre zvýšenie funkčnej plasticity mozgu.
Cvičenie s nízkou intenzitou spúšťa mozgové siete zapojené do kontroly poznania a spracovania pozornosti, zatiaľ čo cvičenie s vysokou intenzitou primárne aktivuje siete zapojené do afektívneho/emočného spracovania.
Spočiatku je vhodné dostať sa pri aeróbnom cvičení nízkou intenzitou na úroveň 300-400 opakovaní , možno i viac, počas rehabilitačnej jednotky - 60 minút (cvičíme minimálne päťkrát do týždňa). Viac opakovaní predstavuje rýchlejší a lepší výsledok. Postupne zaraďujeme algoritmy silového cvičenia.
Podivná hemiparetická chôdza
Možno si spomínate na podivne mobilného pacienta po cievnej mozgovej príhode (mozgová porážka, mŕtvica) a jeho stroboskopickú hemiparetickú chôdzu (napr. poškodenie ľavej hemisféry, ochrnutie na pravej strane a s tým spojená limitovaná motorika a psychické prejavy).
Mediolaterálna dynamická stabilita je pre jednotlivcov s hemiplégiou najdôležitejším aspektom. Slabosť paretickej nohy spôsobuje pri iniciácii chôdze problémy udržať telesnú hmotnosť počas fázy postoja.
Jedinci s mŕtvicou majú tendenciu zaujať asymetrické držanie tela znížením zaťaženia paretickej dolnej končatiny nielen počas státia, ale aj pri chôdzi. Vyvolať chôdzu, predstavuje výzvu z hľadiska mediolaterálnej dynamickej stability, pretože pacienti majú rôzne problémy spojené s prenosom hmotnosti na paretickú končatinu (strata citlivosti zmyslov, svalová slabosť, strach).
Znížená kĺbová flexia členku a kolena, zmenené medzikĺbové načasovanie, obmedzenia v abdukcii bedra a oneskorená stabilizácia rýchlosti ťažiska odrážajú ťažkosti s nervovosvalovou kontrolou počas prenosu hmotnosti po mŕtvici.
Pre terapeuta je dôležitá mediolaterálna dynamická stabilita v iniciácii chôdze pacienta. Keď pacient používa ako vedúcu končatinu neparetickú nohu, miera stability v laterálnom smere býva nadmerne veľká v porovnaní s použitím paretickej končatiny. Ak pacienti začnú chodiť pomocou paretickej prednej končatiny, panva je nadmerne dvihnutá.
EMG biofeedback
Ochabnutá, spastická paréza je komplexný stav spojený s poškodením horných motorických neurónov, typicky spôsobený mŕtvicou. Najúčinnejšia terapia pri ochabnutej a spastickej paréze vďaka terapii ETS (elektrostimulácia riadená kontrakciou).
Významným pomocníkom v neuromuskulárnej liečbe a rehabilitácii je metóda EMG biofeedback (svalové napätie + biologická spätná väzba). Poskytuje cenné informácie o pohybe v kontexte športovej biomechaniky, prístup k fyziologickým procesom, ktoré sú zodpovedné za generovanie sily a produkovanie pohybu. Uvedený prístroj s umelou inteligenciou umožňuje kombinovať EMG/ETS/STIM v rovnakom programe. Vyhodnotenie nameraných ukazovateľov v čase (zmeny v kontrakciách - zmeny amplitúd, porovnanie koncentrickej a excentrickej fázy kontrakcie) realizujeme prostredníctvom softvéru cez PC. Výsledky tak princípu izometrickej ako aj izotonickej svalovej kontrakcie (povrchový EMG signál - akčný potenciál motorických jednotiek) môže v reálnom čase sledovať v priamom prenose aj pacient. Okamžitá spätná väzba zobrazená na obrazovke ďalej povzbudzuje a motivuje pacienta, aby pokračoval v terapeutických sedeniach.
Býva to fascinujúci pohľad - pochopiť ako mozog riadi svaly, pomôcť kinezioterapeutom zlepšiť algoritmy liečebnej rehabilitácie: neuroplasticita spojená s aferentnou spätnou väzbou, zlepšenie disfunkčných motorických vzorcov vytvorených po mŕtvici - priblíženie sa svalovej rovnováhe.
Pri rehabilitácii po cievnej mozgovej príhode pomáha EMG biofeedback pacientovi trénovať postihnuté svaly a zlepšiť ich funkciu. Spätná väzba, ktorú poskytuje EMG biofeedback, umožňuje pacientovi sledovať svoju svalovú aktivitu a učiť sa správne používať postihnuté svaly na vykonávanie konkrétnych pohybov. To pomáha pri obnove motorických schopností a zvýšení svalovej kontroly.
Metóda EMG biofeedback je účinná v nervovo-svalovej rehabilitácii. Elektromyografia je cenná metóda na zvýšenie aktivity svalov končatín a najúčinnejšia, keď sa používa v spojení s fyzioterapiou u neuromotoricky postihnutých subjektov. V metaanalýze štúdií metódy EMG biofeedback aplikovanej na subjekty s hemiplegickou mozgovou príhodou použitie metódy EMG biofeedback zlepšuje funkčné výsledky na horných aj dolných končatinách a metóda EMG biofeedbach by mala byť zahrnutá do progresívnych terapeutických režimov.
Účinným pomocníkom v aplikácii metódy EMG biofeedback v liečebnej rehabilitácii po cievnej mozgovej príhode je prenosný prístroj NeuroTrac® MyoPlus4 Pro.
Upozornenie: čím je vyšetrovaný subjekt starší, tým je rýchlosť vedenia vzruchu nižšia.
Dysfunkcia prehĺtania
Pri rehabilitácii po cievnej mozgovej úpríhode riešime prevenciu dekubitov a kontraktúr ako aj logopédiu a tiež dysfunkciu prehĺtania. U pacientov s cievnou mozgovou príhodou pozorujeme hlavne v sede hrudnú kyfózu a predné posturálne zmeny hlavy. Takéto nesprávne posturálne zmeny menia kinetiku prehĺtania, čo zvyšuje riziko vdychu. Posturálne zmeny, ktoré spôsobujú dysfunkciu prehĺtania, zahŕňajú hyperretrakciu krku, nadmernú kyfózu alebo lordózu a držanie hlavy vpred.
Neuromuskulárna elektrická stimulácia (NMES) kombinovaná s mobilizáciou hornej krčnej chrbtice preukázala zvýšenú obnovu funkcie prehĺtania u pacientov s mŕtvicou. NMES plus mobilizácia hornej krčnej chrbtice považujeme za sľubnú metódu na zlepšenie funkcie prehĺtania a zmien polohy hlavy dopredu u pacientov s mozgovou príhodou s dysfágiou (namáhavé a bolestivé prehĺtanie).
1 m. sternocleidomastoideus, 2 lopatka sa vysúva a sklápa dopredu, 3 m. omohyoideus (stláča jazylku, proximálne pripojený k lopatke), 4 m. sternohyoideus (pripevňuje jazylku k hrudnej kosti), 5 jazylka, 6 mm. suprahyodei - horné svaly jazylky (skupina štyroch svalov umiestnených nad jazylkou - dvíhajú jazylku, činnosť súvisí s prehĺtaním), 7 dýchanie ústami.
Koordinácia činností suprahyoidných a infrahyoidných svalov je nový prístup k hodnoteniu rezervy v prehĺtaní. Tieto svaly úzko súvisia s pohybom jazylky (os hyoideum) a hrtana (larynx) a majú tú výhodu, že ich činnosť možno pozorovať z povrchu kože vpredu na krku. Zo signálov povrchovej elektromyografie zistíme rozdiely vo vzorcoch prehĺtania v závislosti od podmienok prehĺtania. Postupujeme aplikáciou metódy trakčnej automobilizácie a automasáže krčného sektora chrbtice prostredníctvom goniometrie odstupňovaných priemerov drevených valcov; kontrolujeme metódou EMG biofeedback (NeuroTrac Myo plus 2 Pro EMG).
Trendelenburgova chôdza
Keďže slabosť svalu m. gluteus medius (stredný sedací sval) je hlavným prispievateľom k Trendelenburgovej chôdzi, EMG zariadenie poskytuje varovné tóny spätnej väzby o nesprávnej chôdzi (využívame bežiaci pás) prostredníctvom bilaterálneho hodnotenia používania svalov m. gluteus medius.
Trendelenburgova chôdza je abnormálna chôdza, ktorá vyplýva z chybného mechanizmu abdukcie bedrového kĺbu. Primárne zapojené je sedacie svalstvo. Bolesť alebo slabosť v boku (slabosť svalov m. gluteus medius et m. gluteus minimus) spôsobuje pri chôdzi náklon trupu do tejto strany a pokles panvy na opačnú stranu.
Na vybudovanie a stabilizáciu nových korekčných vzorcov držania tela vo funkčných polohách (skolióza a hernia spinálneho disku v driekovom sektore chrbtice) vychádzame zo správneho zaťaženia nôh pomocou tréningu senzorickej motorickej rovnováhy. Naučíme pacienta správne zaťažovať chodidlá (uhly sklonu členka - pronácia, supinácia) pre zlepšenie postavenia panvy a pre vyrovnanie skoliózy. Jednu končatinu riešime unilaterálne na asistenčnom stroji a obojnožným riešením sú cvičenia na balančnej doske.
Systém cielenej celostnej trakčnej kinezioterapie chrbtice ponúka spektrum špecifických a účinných cvikov. Predlaktie aktívnej paže, ktorú používame na sťahovanie, vždy smeruje v osi lanka, zápästie neohýbame (žiadna volárna flexia), ale ani neprehýbame (žiadna dorzálna flexia), pretože zbytočne zapájame vo zvýšenej miere do činnosti buď m. triceps brachii alebo m. biceps brachii; smer v osi lanka platí pri každom uhle, ktorý zviera predlaktie s ramenom. Ďalší posun lakťa dozadu (na obrázku uhol menší ako 64 °) vytvára rotáciou v ramennom kĺbe aktivizáciu horného trapézového svalu (m. trapezius superior), čo zvyčajne nepotrebujeme (stuhnutie šije). Uvedený cvik je bez problémov realizovateľný aj pre imobilnéhého pacienta, ktorý je odkázaný na pobyt na polohovateľnej posteli, ktorú premiestňujeme medzi konštrukciu protismerných kladiek.
Optimálne zapájame do činnosti mozog triedením pohybov mozgovými hemisférami. Ďalšou variantou je sťahovanie súpažne - dosahujeme zvýšený kontrakčný i trakčný účinok v cielenej lokalite na chrbte.
Variabilita: Čím väčší uhol nastavíme medzi operadlom lavičky a podlahou, tým nižšie lokalizujeme účinok ľavej-pravej paže na chrbát (chrbticu). Svoju úlohu v lokalizácii biomechaniky účinku na chrbte zohráva dĺžka dráhy (trajektórie) pohybu. Kratšia dráha pohybu nám umožňuje používať väčšie hmotnosti záťaža - ale to je v dĺžke rehabilitačného programu časovo krátka záležitosť. Ďalšou možnosťou zmeny uhla účinku je posúvanie šikmej lavičky (postele) medzi kladkami či vertikálne nastavenie bežca kladky. Ďalšie zmeny uhlov dosahujeme posúvaním lavičky bočne.
Týmto negatívnym prejavom by mali predchádzať najmä starší ľudia (ale vek sa znižuje) - zdravo sa stravovať, vyvážene sa hýbať i odpočívať. Zhoršovanie zdravotného stavu nie je nevyhnutným dôsledkom starnutia, pretože čím lepšie sa o svoje telo staráme, tým dlhšie vydrží.
Úspešne som liečil a rehabilitoval pacienta v dôchodkovom veku, ktorý bol po meningoencefalitíde (zápal mozgu, mozgových a miešnych blán) sedem rokov paralyzovaný. Až po takom dlhom čase sme začali, a aj napriek tomu sa dostavili pozitívne výsledky kinezioterapie, ktoré docenili pracovníci z Katedry molekulárnej medicíny Univezity v Osle a bol som vybraný do unikátneho projektu nórskej vlády. Ale celý projekt je zahanbujúco spomalený z objektívnych ale aj subjektívnych príčin.
Svalový tonus a spasticita
Správy putujú medzi naším mozgom a našimi svalmi. Tieto správy kontrolujú, ako sa naše svaly cítia a ako sa pohybujú. Ak je časť nášho mozgu, ktorá vysiela a prijíma tieto správy, zranená mozgovou príhodou, môžeme zažiť svalovú spasticitu. Svalová spasticita spôsobuje, že naše svaly budú stuhnuté a napnuté.
Keď mŕtvica poškodí časť mozgu, ktorá riadi funkciu ruky, preruší sa komunikácia medzi rukou a nervovým systémom. V ruke pociťujeme zvýšený tonus alebo stuhnutosť v dôsledku narušeného spojenia medzi mozgom a svalmi rúk – spasticita (zovretá ruka). Bez silného nervového spojenia býva ťažšie úplne narovnať prsty alebo uchopiť predmet.
Keď ruky zotavíme, medzi silné prejavy zlepšenia patrí úplné natiahnutie prstov bez pomoci. Jednoduché, opakujúce sa rehabilitačné cvičenia posilňujú vynechané spojenia medzi mozgom a svalmi, upravujú dráhy a zabraňujú kŕčom - trakčné cvičenia medzi protismernými kladkami pomáhajú riešiť aj takýto problém.
Koordinačné cvičenia na horné končatiny spestríme obľúbeným detským odbíjaním balónika, ktorý je pevne zavesený (meníme jeho polohu - terapeut ho prenáša pomocou "selfie" tyče), alebo ho máme uchytený na trupe, na hornej končatine rôzne dlhou niťou. Cvičíme individuálne, vo dvojici, ... v sede, v stoji. Cvičíme pred zrkadlom. Používame rôzne polohy fixovaných prstov, aj jednoduchú pálku, napr. varešku, lyžicu. Vytvoríme terapeutické podmienky na kopanie do balóna - sfunkčnenie poklesnutého chodidla (n. peroneus a príslušné svalové partie). Opakovaným cieleným hádzaním balónika do tváre pacienta po CMP zlepšujeme funkcie jeho mimických svalov (poškodený tvárový nerv - n. facialis).
Nesprávne a pridlho položená žrď činky pri krku môže spôsobiť u vzpierača stratu vedomia. Ale vyvolať to môže aj prudký úder na krk v bojových športoch.
Okrem obličiek pomáha regulovať tlak krvi regulačné tepnové teliesko sinus caroticus (obsahuje baroreceptory, ktoré monitorujú krvný tlak) na bočnej strane krku pri hornom okraji štítnej chrupavky. Lokalizácia: vidlica vetvenia hlavnej krčnej tepny v rozšírení vnútornej krčnej tepny (ortostatický reflex autonómneho nervového systému). Inhibícia sympatika – vazodilatácia (znížená kontraktilita - rozšírenie ciev), parasympatikus spomalí srdcovú frekvenciu.
Najväčší parasympatický ganglion hlavovej oblasti ganglion pterygopalatium poskytuje inervácie predným mozgovým a meningeálnym krvným cievam a ovplyvňuje aj tepny Willisovho okruhu. Stimulácia ganglia vyvoláva výraznú vazodilatáciu tepien Willisovho okruhu a zvýšenie prietoku krvi. Uvoľňovanie neurotransmiterov máva dôsledky na rôzne bolesti hlavy.
Zaujímavým cvičením sú odľahčené výpony lýtkami spojené s tzv. regulovaným trhaním rebrín v stoji znožmo, jednonožne, držaním obojručne, jednoručne.
Dôležitý je nielen vstup krvi do mozgu ale aj odtok krvi z mozgu. Prietok krvi v mozgu regulujú bunky hladkého svalstva mozgových ciev; stupeň nervovej aktivity.
Súčasťou Systému cielenej celostnej trakčnej kinezioterapie chrbtice je metóda automobilizácie a automasáže krčného sektora chrbtice goniometriou odstupňovaných priemerov valcov. Metóda sa osvedčila pri rehabilitácii pacienta paralizovaného po meningoencefalitíde (docenené pracovníkmi z Katedry molekulárnej medicíny Univerzity v Osle). Sada valcov zo smrekového dreva, valce z tvrdeného molitanu a pružný obal (z perforovanej rohožky), používaný na spríjemnenie kontaktu s valcami z dreva. Pozitívne pôsobíme na centrálny nervový systém (mozog, miecha), hlavové nervy, vegetatívny nervový systém (sympatikus a parasympatikus), ktorý je prevažne súčasťou hlavových nervov, periférny nervový systém - spinálne nervy, cievny systém a muskulo-skeletálny systém.
Seniorka vo fitnescentre - sťahovanie na kladke (aj unilaterálne) je súčasťou Systému cielenej celostnej trakčnej kinezioterapie chrbtice a má blahodárne účinky pre seniorov tak v prevencii ťažkostí, ako aj v predĺžení dôstojnej staroby. Po prekonaní menigitídy, po cievnej mozgovej príhode, po kóme majú pacienti problém predpažiť, upažiť, vzpažiť a statickou pozíciou v trakcii s následným sťahovaním pomáhame riešiť v rehabilitácii takýto motorický hendikep.
Krčné a stavcové tepny zásobujú CNS. Stavcové cievy sa sprava a zľava zlúčia do prednej miechy a odtiaľ do mozgového kmeňa. Ľavá a pravá vnútorná krčná tepna a vetvy stavcových tepien vytvárajú sútok (Willisov cyklus) a tým je udržiavaný prietok krvi v mozgu aj keď zúženie alebo blokovanie obmedzuje prietok cez jednu časť. Okrem dodávky krvi dochádza k filtrácii krvi do mozgovomiechového moku. Po prechode cez CNS sa krv vracia dutými žilami do krčnej žily a opäť sa filtruje.
Cielený pohyb, optimálny odpočinok a vyvážená strava s komplexom nutričných hodnôt = zdravé starnutie seniorov.
Niektoré príznaky CMP:
- Problémy s hovorením a porozumením
- Problémy s pamäťou
- Ochrnutie alebo znecitlivenie tváre, končatín (často iba jednej strany - poškodená jedna hemisféra)
- Problémy videnia
- Bolesti hlavy
- Problémy s chôdzou (bipedálna lokomócia)
Etiológia cievnej mozgovej príhody môže začínať už v patológii krku - priebeh vnútornej hrdlovej žily a vnútornej krčnice v krčnicovom puzdre spolu s blúdivým nervom (n. vagus - najväčší hlavový nerv smeruje až do brušnej dutiny; jeho tesnenie v krku môže vyvolávať nevoľnosť v brušnej dutine). Presná diagnostika prostredníctvom termokamery.
Získanie nezávislosti po mozgovej príhode komplikuje najmä spasticita v ochrnutých dolných končatinách. Patologicky zvýšený svalový tonus je jednou z príčin narušenia pohybu a dyskinézy, porúch bipedálnej lokomócie (zníženie svalovej sily, poruchy nervosvalovej kontroly, bolesť).
Ležiacim pacientom, ktorí sa chcú znovu naučiť chodiť to umožníme, aj keď je ich potenciál pre zručnosti pojazdnosti obmedzený. Hoci niektorí pacienti nemusia byť pojazdní, samostatné státie poskytuje dôležité výhody, ako je zlepšenie krvného obehu, integrita kože, funkcia čriev a močového mechúra, spánok a pocit pohody.
Pacienti sa spoliehajú na ortopedické a asistenčné zariadenia, adekvátny rozsah pohybu a maximalizáciu posilnenia neurologicky neporušeného svalstva pri státí a chôdzi. Plný rozsah pohybu v extenzii bedra je nevyhnutný na dosiahnutie rovnováhy vo vzpriamenej polohe. Pacienta naučíme nakláňať sa do predných väzov bedra, aby stabilizoval trup a panvu. Absencia flexie kolena a plantárne-flexných kontraktúr je tiež dôležitá pre dosiahnutie rovnováhy vo vzpriamenej polohe.
Systém cielenej celostnej trakčnej kinezioterapie (aj metóda automobilizácie a automasáže krčného sektora chrbtice prostredníctvom goniometrie odstupňovaných priemerov valcov), myoskeletálne a myofasciálne techniky sú komplexom liečby spasticity a jej negatívnych následkov.
Algoritmy rozpohybovania. Vertikálne pozície v stoji, v sede, vo výpadoch jednonožne
Opatrní buďme pri horizontálnych pozíciách a vyhýbajme sa najmä rizikovým pozíciám dole hlavou!
Pacienta rozpohybujeme (dolné končatiny) na stroji recumbent - bicykel so sedadlom vzadu a s opierkou chrbta (model na obr. má aj opierky paží - znížené riziko pádu). Mobilné chodítko je ďalším riešením. Konštrukčne vhodne zvolený orbitrek (nastaviteľná dĺžka kroku, limitovaný vertikálny rozsah pohybu pedálov) je výborným prostriedkom pri projektovaní ďalšieho algoritmu cielenej bipedálnej lokomócie (rovnovážna schopnosť a kardiovaskulárna výkonnosť) v rehabilitácii po cievnej mozgovej príhode u seniorov, keď je ataxia (neistá chôdza) súčasťou zdravotného problému.
Súčasťou algoritmov rozpohybovania sú aj horné končatiny. Stroj ručný bicykel využíva aj pacient na vozíku, ďalej cvičíme po nasunutí nastaviteľného sedadla s opierkou chrbta, vyšším levelom je cvičenie v stoji a najvyšším levelom je cvičenie na orbitreku. Špičku v rehabilitačnom úsilí tvorí chôdza na bežiacom páse.
Deficity postihnutého ramena sú kompenzované vplyvmi z nepostihnutej strany - silné vzájomné vplyvy medzi nepostihnutými a postihnutými stranami počas lokomócie subjektov po mozgovej príhode.
Bimanuálne pohybové funkcie (koordinácia) u pacientov s chronickou mozgovou príhodou sú dôležité z dôvodu potenciálnych nevyvážených kortikálnych (mozgová kôra) aktivácií medzi hemisférami (postihnutá hemisféra verzus neovplyvnená hemisféra). Pacienti s chronickou mozgovou príhodou vykazujú deficity v kinetickej a kinematickej kontrole horných končatín. Obnova bimanuálnych motorických funkcií býva jedným z dôležitých cieľov motorickej rehabilitácie po mŕtvici. Pohybová liečba založená tak na cielenej aktivite, ako aj na bimanuálnej pohybovej intervencii (napríklad bimanuálne postupy kontroly sily a bimanuálne pohybové akcie v kombinácii s neuromuskulárnou elektrickou stimuláciou) prináša pacientom po mŕtvici zlepšenia aj pri funkčnom zotavení paretického ramena. Všeobecne vhodným riešením pre pacientov po CMP je zaradenie posilňovacích strojov s technológiou selektívnych ramien do ich procesu liečebnej rehabilitácie.
Efektívna laterálna flexia
Laterálna flexia iniciovaná panvou a trupom má priaznivý vplyv na kontrolu, rovnováhu a pohyblivosť trupu, redukciu pravdepodobného výskytu skoliózy (ale aj hernie disku) po cievnej mozgovej príhode. Okrem m. multifidus, m. erector spinae, m. obliquus externus sú do laterálnej flexie zainteresované aj ďalšie svalové partie. U subjektov po mŕtvici býva zaznamenaná vyššia svalová aktivita počas cvičenia laterálnej flexie iniciovaného hrudníkom a nižšia počas cvičenia iniciovaného panvou.
1. Na prvom obr. je cvičenie na ovládanie trupu pohybom iniciovaným hrudníkom v stoji bokom pri hornej kladke (trakčná kinezioterapia). V cviku v stoji zvládneme synchronizáciu laterálnej flexie súčasnou iniciáciou panvy aj hrudníka. 2. Na obr. v sede využívame samostatnú laterálnu flexiu trupom, ale podobne môžeme aktivizovať samostane panvu ale aj súčasne úkláňame trup s pohybom panvy - opäť výhodná trakčná kinezioterapia. V druhom cviku nepočítajme s veľkým rozsahom pohybu - trajektóriou (ide totiž o lateroflexiu v bilaterálnej trakcii), ale počítajme s veľkým účinkom.
Posilňovanie trupu
Kľúčové svaly hornej končatiny na posilnenie po CMO zahŕňajú predný pílovitý sval (m. serratus anterior), najširší chrbtový sval (m. latissimus dorsi), veľký prsný sval (m. pectoralis major), svaly manžety rotátorov (m. subscapularis, m. teres minor, m. supraspinatus, m. infraspinatus) a trojhlavý sval ramena (m. triceps brachii). Posilňovacie cviky vykonávame 2-4-krát týždenne, 3-4 série po 8-12 opakovaní pri 60-80 % z maxima jedného opakovania. Spočiatku, počas skorej rehabilitácie, vykonávame posilňovacie cvičenia denne.
Kardiovaskulárny tréning
Optimálny kardiovaskulárny tréning má dôležité zdravotné výhody pre pacientov s poškodením miechy – zlepšuje aeróbnu kondíciu, imunitu. Ergometria pažami (stroj na bicyklový pohyb pažami), aktivácia kolies v sede na invalidnom vozíku a plávanie bývajú najbežnejšie spôsoby aeróbneho tréningu. Ďalšou metódou vytrvalostného tréningu u pacientov s dostatočnou kapacitou chôdze je nácvik bipedálnej lokomócie na bežiacom páse bez alebo s odľahčením (záves) telesnej hmotnosti. Odporúčame tréning 3-5 dní v týždni, denne 20-60 minút pri 50-80 % maximálnej srdcovej frekvencie. Bicyklovanie alebo chôdza indukovaná povrchovou funkčnou elektrickou stimuláciou (FES - elektrostimulácia v kombinácii s funkčným pohybom) sú účinným prostriedkom na zlepšenie kardiovaskulárnej kondície.
Rozvoj rovnovážnej sily dolných končatín je základom k bipedálnej lokomócii a posturálnej polohy v stoji
Protismerné kladky s vertikálnym bežcom poskytujú pestrú paletu ich využitia v kinezioterapii. K dispozícii je horná horizontálna koľajnica pre zavesenie imobilných a telesne postihnutých pacientov (v horolezeckom úväzku), ktorá je navyše užitočná aj pre bezpečné a progresívne riešenie mobility pacienta prostredníctvom mačky s rotačným hákom (bipedálna lokomócia na bežiacom páse pod hornou horizontálnou koľajnicou - odľahčenie pacienta).
Kreatívnym pokusom riešenia obnovy funkcie dolných končatín u vozičkára (paraplegika) je nácvik technicky bezpečných štvrťdrepov, drepov (sila dolných končatín) regulovanou protiváhou tehličiek na kladke (nácvik vstávania zo sedu - pohybový vzorec vrátane presunu hmotnosti zo zadku dopredu na chodidlá, silná aktiváciu antigravitačných svalov na zdvihnutie tela zo stoličky, pohyb hlavy nahor a dopredu a potom úplné natiahnutie končatín a trupu, aby sa dosiahlo postavenie bez zdvíhania rúk), postupný prechod k drepom pomocou závesného systému TRX, tlakom jednonožne v stoji na špeciálnom posilňovacom asistenčnom stroji alebo k bipedálnej lokomócii na prispôsobenom bežiacom páse či orbitreku s cieľom vytvoriť optimálny dynamický stereotyp chôdze.
Aby sme v maximálnej miere využili prednosti systému kinezioterapie a príslušné myofasciálne techniky, potrebujeme rýchlu, bezpečnú a presnú diagnostiku (podľa potreby aj niekoľkokrát opakovanú). Diagnostika porúch bipedálnej lokomócie (chôdze) umožňuje zvoliť konkrétne algoritmy a priblížiť sa k reálnemu cieľu rehabilitácie - redukcia spasticity, bolesti a zlepšenie funkčnosti organizmu.
Diagnostická prevencia prostredníctvom termografie - blokovanie krčnej tepny (kardiovaskulárne ochorenie); predchádzame závažným zdravotným stavom s nepríjemnými následkami. Termografia zaznamenáva zápal v krčnej tepne aj vyše roka predtým, ako sa objaví CMP.
Znížená svalová sila a spasticita ovplyvňujú termoreguláciu. Termografia je užitočná pri monitorovaní úrovne spasticity a hodnotení priebehu rehabilitačných účinkov u pacientov s mozgovou príhodou so spastickou hemiparézou (zvýšené svalové napätie s poruchou riadenia pohybu na postihnutej strane).
Venujme pozornosť jednotlivým algoritmom v liečebnej rehabilitácii. Efektívny cvik vľavo poznáme ale v našom programe ho zaradíme v upravenej verzii pri rebrinách (theraband fixovaný na vhodnej priečke) v začiatkoch liečebnej rehabilitácie; pacienta dopravíme k rebrinám na vozíku, a po zvládnutí cviku môžeme prejsť na asistenčný stroj vpravo.
Paretická strana u pacientov po mozgovej príhode vykazuje nižšiu teplotu ako príslušná strana u zdravých jedincov. Rozdiely v teplote sledujeme aj v súvislosti s mikrocirkulačnými poruchami v postihnutých končatinách.
Asistenčnú konštrukciu stroja používame na tlaky jednonožne v stoji s vertikálne fixovanými pažami (k dispozícii sú aj konštrukčné typy s nižšie riešenou nástupnou polohou stojnej končatiny, ktorá je výhodnejšia pre pacientov) - hmotnosť rovnomerne rozložená medzi paretickú a nepostihnutú končatinu. V rehabilitácii po CMP je optimálne regulovaná záťaž postihnutej končatiny - pod chodidlo dávame klinovitú drevenú lištu - vnútorný sklon (motivácia používať postihnutú končatinu - postupné prekonávanie fenoménu naučeného nepoužívania). Cvik využívame na rozvoj prednej časti stehien, sedacích svalov, hamstringov; rehabilitujeme hernie spinálných diskov v driekovom sektore chrbtice, liečime rôzne typy skolióz (odľahčená chrbtica). Dodržiavame zásady primeranosti a postupnosti.
Po CMP nezabúdajme v rehabilitácii na riešenie dôležitého príznaku - zvyčajne jednoduchá ale skôr zložená skolióza. Riešenie prostredníctvom cvičenia ale aj elektrospinálnou stimuláciou. Tieto príznaky detekujeme vizuálne najmä pri stroboskopickej bipedálnej lokomócii pacienta, kedy dochádza k prejavom nerovnováhy svalových reťazcov (horný a dolný skrížený syndróm), oblúkové prenášanie poklesnutého chodidla so zaťažovaním kontralaterálnej končatiny.
Automasáž a autostrečing
Pacienti sa pri automasáži a autostrečingu maximálne neuvoľnia. Masáži a strečingu by sa mali venovať aktívne maséri a fyzioterapeuti (pacienti sú pasívne uvoľnení - zvyčajne v polohe v ľahu), aby dosiahli u pacientov maximálne uvoľnenie a tým sa dosiahol maximálny efekt.
Zrkadlová terapia
Sledovanie zrkadlového obrazu napr. aktívnej ruky jednotlivca zvýši excitabilitu (dráždivosť buniek, ich schopnosť reagovať na zmenu prostredia) neurónov v ipsilaterálnej primárnej motorickej kôre výrazne viac ako priame sledovanie neaktívnej ruky (bez zrkadla).
Kombinácia zrkadlovej terapie (zrkadlo je nasatavené kolmo k telu) a neuromuskulárnej elektrickej stimulácie pomáha zlepšiť schopnosť chôdze (dĺžka a kadencia kroku) a znížiť spasticitu u pacientov s cievnou mozgovou príhodou pri poklese nohy. Kombinácia elektrickej svalovej stimulácie a aktívneho cvičenia sa ukazuje ako najúčinnejšia pri zbavení sa poklesu chodidla po mŕtvici. Zariadenie EMS sa používa na naštartovanie svalových kontrakcií - neuromuskulárna rekonštrukcia. Po precvičení posúvame zrkadlovú terapiu na realizáciu na domácu úlohu.
Zrkadlová terapia je špecifická terapia určená na posilnenie paží a rúk, dolných končatín a chodidiel oslabených po cievnej mozgovej príhode. Pri zrkadlovej terapii používame pohyby silnejšej paže a ruky, dolnej končatiny a chodidla, aby sme „oklamali náš mozog“, aby si myslel, že slabšia končatina sa pohybuje podľa našich predstáv. Oblasti mozgu zodpovedné za pohyb slabšej končatiny sa stimulujú.
Pri použití zrkadlovej terapie je postihnutá končatina umiestnená za zrkadlom a pred zrkadlom dochádza k pohybu a odrazu druhej končatiny (snažíme sa pohybovať aj postihnutou končatinou za zrkadlom). Mozog je touto optickou ilúziou „oklamaný“ a myslí si, že naša postihnutá končatina sa pohybuje - „reorganizujeme“ mozog.
Po úraze, po CMP začnime používať zrkadlovú terapiu čo najskôr. Reorganizácia mozgu po zranení prebieha pomerne rýchlo. Pretrvávajúce, chronicky zmenené pocity môžu mať za následok nevratné zmeny v mozgu. Na začiatku vykonávame len veľmi malé pohyby s neovplyvnenou končatinou a sledujeme ich v zrkadle. Ako bolesť klesá (zlepšuje sa motorika), pokúšame sa vykonávať krátke pohyby s oboma končatinami. Akonáhle to bude jednoduchšie, zaraďujeme pohyby časovo i trajektóriou dlhšie a komplikovanejšie.
Elektrická stimulácia svalov (EMS)
Využitie elektrickej myostimulácie zahŕňa posilňovanie svalov, zvládanie bolesti a zlepšovanie funkčnosti pohybov. Zvyšuje neuroplasticitu v mozgu, aby pomohla prepojiť nervové dráhy. V angličtine sa používa pojem neuromuscular electrical stimulation (NMES).
Elektrická stimulácia pre pacientov s mŕtvicou má byť aktívna. Pacienti sa majú pokúsiť zapojiť svaly sami, keď cítia, že ich aktivujú elektrické impulzy. Keď sa pacienti počas elektrickej stimulácie zapájajú do terapeutických cvičení, rehabilitačných techník, dochádza k ďalšiemu zapojeniu spojenia mozog-sval. V kontinuite liečebno rehabilitačných algoritmov to môže následne zvýšiť stupeň ovládania, kontroly motoriky, ktorú budú schopní získať späť.
Na zlepšenie lokomócie chôdze používame elektrickú stimuláciu a Systém cielenej celostnej trakčnej kinezioterapie.
Cvičenie bez elektrickej stimulácie stále aktivuje neuroplasticitu a pomôže pacientom s cievnou mozgovou príhodou znovu získať pohyb. Kombinácia elektrickej stimulácie s cvičením však býva skvelým spôsobom, ako liečiť mnoho rôznych sekundárnych účinkov mŕtvice, aby sme videli maximálne výhody kontinuálnych algoritmov (hemiplégia a hemiparéza, spasticita a chôdza, subluxácia ramien, edém - opuchnuté končatiny).
Po cievnej mozgovej príhode dochádza k poklesu chodidla, ktorý je charakterizovaný neschopnosťou dorziflexie členku a vyžaduje počas chôdze cez bedrá získať dostatočné uvoľnenie prstov. Rýchlosť stroboskopickej chôdze je pomalá, fyziologická náročnosť je vysoká a zvyšuje sa riziko zakopnutia a pádu. Elektrická stimulácia sa aplikuje na zlepšenie svalovej sily slabých dorziflexorových svalov chodidla, redukciu padania chodidla a zníženie spasticity. Vyriešením týchto porúch sa môže zlepšiť symetria chôdze, rýchlosť, kadencia a vzdialenosť kroku.
Pokles nohy býva spôsobený poškodením dlhých nervov alebo peroneálneho nervu - obr. vpravo dole (1. - n. peroneus, ktorý je vetvený z n. ischiadicus), poškodením svalov alebo nejakou abnormalitou v anatómii, poruchami mozgu alebo chrbtice (hernia disku).V dôsledku toho postihnutí odierajú prsty na nohách, ťahaných po povrchu, krčia kolená, aby nohu zdvíhali vyššie ako obvykle (tzv. kohútia chôdza), aby sa vyhli odieraniu, riziku pádu.
Rehabilitáciou riešime spadnuté chodidlo (2) - chceme dosiahnuť motorickú (bipedálnu) autonómiu subjektu v bežnom živote. Pokles chodidla (spadnuté chodidlo alebo poklesnuté chodidlo) je neschopnosť zdvihnúť prednú časť chodidla v dôsledku slabosti alebo paralýzy svalov, ktoré chodidlo, palec zdvíhajú - predný píšťalový sval (m. tibialis anterior); ale aj dalšie svaly - dlhý vystierač prstov nohy (m. extensor digitorum longus), dlhý vystierač palca (m. extensor hallucis longus).
Elektricky stimulované svalové kontrakcie môžu byť vhodnou terapiou s účasťou pacienta alebo bez neho a bez ohľadu na to, či dochádza k pohybu končatín. Frekvencia sedenia: 30 minút za deň, 5 dní v týždni, počas 3–4 týždňov. Zahrejme končatiny pomocou infračerveného žiariča. Infračervené žiarenie stimuluje regeneráciu telesných buniek a preniká oveľa hlbšie ako väčšina ostatných svetelných zdrojov - trvanie 10 minút.
V liečebnej schéme od 20 do 30 minút na jedno sedenie postupujeme podľa toho, ako to únava dovolí. Väčšina používa elektrickú stimuláciu 3–5-krát za týždeň. Môžu byť potrebné dlhšie liečebné programy podávané počas 6–12 týždňov. Pacienti, ktorí utrpeli mozgovú príhodu až 18 mesiacov pred elektrickou stimuláciou, mávajú prospech z takejto terapie. Elektrickú stimuláciu (TENS, EMS) používame na zníženie opuchu alebo na stimuláciu svalovej aktivácie predkolenia u osôb, ktoré prežili mŕtvicu. Možná je aj aktivácia m. gluteus medius.
Svalové partie prednej časti predkolenia: 1. M. peroneus longus, 2. M. peroneus brevis, 3. M. extensor digitorum longus, 4. M. tibialis anterior, 5. M. gastrocnemius, 6. M. soleus, 7. M. extensor hallucis longus.
Po CMP bývajú zasiahnuté vo svalových partiách prevažne biele svalové vlákna (vyššia únavnosť) na paretickej strane. EMS môže produkovať hypertrofiu a zvýšenie sily svalov oslabených centrálnym nervovým systémom. V aplikácii EMS sa zameriavame na programy na maximalizáciu rozvoja sily svalstva.
Elektrická stimulácia zlepšuje svalovú silu, keď sa aplikuje s pacientom v sede alebo statickom stoji bez účasti pacienta. Po zlepšení rehabilitačných parametrov používame elektrickú stimuláciu počas chôdze pacienta.
Jediný spôsob, ako sa znova naučiť hýbať, je fyzicky trénovať telo, aby rozpoznávalo pohybové vzorce. Čím viac opakujeme pohyb, tým lepšie miecha rozpoznáva dopyt po tejto funkcii.
Aj keď nie sme schopní aktívne vykonávať pohyby, je dôležité pokračovať v pasívnom pohybe (podľa potreby s pomocou terapeuta), aby sme podporili optimálne zotavenie. Vizualizácia seba pri vykonávaní pohybov a sústredenie sa na pokus o dokončenie pohybu počas elektrickej stimulácie zvyšuje neuroplasticitu a podporuje zotavenie.
Elektrická stimulácia zlepšuje pohybové vzorce, ale zároveň je nevyhnutné zapojiť organizmus do intenzívneho kinezioterapeutického programu na preškolenie mozgu, miechy, periférnych nervov a svalov, aby opäť pracovali v synchronizácii.
Dorziflexia
Dorziflexia je pohyb chodidla a prstov nahor k holeni. Tento pohyb funguje pri základných aktivitách, ako je drep, chôdza, beh, skákanie ...
Slabá dorzálna flexia (poklesnuté chodidlo) je spojená s pádmi u starších subjektov a poraneniami predného skríženého väzu (ligamentum cruciatum anterius) v kolene u športovcov, preto je dôležité posilniť dorziflexiu. Počas pohybovej aktivity „limituje“ predný skrížený väz kĺzanie holennej kosti vzhľadom na stehennú kosť – zabraňuje prílišnému pohybu vpred.
Tento cvik nie je bežne vidieť v terapii spadnutého chodidla či poškodeného predného skríženého väzu kolena. Jeden koniec (oblúk) therabandu upevníme o pevnú konštrukciu. Druhý koniec objíme retinaculum musculorum extensorum superius medzi medzi nohou a holennou kosťou, keď riešime predný skrížený väz kolena alebo dorziflexiu poklesnutého chodidla. Vytvoríme modelový výpad jednonožne, koleno posúvame (tlačíme) dopredu, prekonávame odpor therabandu – chodidlo sa stále dotýka celou plochou podlahy. Koleno smeruje v smere špičky mierne von (záber prednými svalmi predkolenia). V tejto pozícii pohybujeme predkolením dopredu a mierne dozadu pod primeraným napätím therabandu.
V terapii CMP sa zameriavame nielen na aktívne dvíhanie poklesnutej špičky chodidla, ale aj na mentálny posun neuromotoriky v CNS s následným aktívnym stláčaním päty na okraj mierne vyvýšenej podložky; tlačíme pätou do mäkkej konvexnej podložky bosu, mäkkej rehabilitačnej loptičky, na okraj žinenky.
Termografia
Funkčné zlepšenie je viditeľné na záznamoch termografie v dôsledku zlepšenia termoregulačných procesov, dosiahnutých zvýšením prietoku krvi a produkciou tepla – Systém cielenej celostnej trakčnej kinezioterapie a myofasciálne techniky zlepšujú účinnosť termoregulačných procesov.
Termografia dolných končatín po cievnej mozgovej príhode. Farebnosť závisí od zvolenej tepelnej palety v ponúkanom menu termokamery.
Termografia umožňuje pružne sledovať výsledky priebehu rehabilitácie – zvýšenie teploty postihnutých končatín (prípadne prijať efektívne korekčné opatrenia po zistení nežiadúcej zmeny) a tým zlepšovať motorické ukazovatele (pohybové schopnosti a zručnosti). A to aj viackrát po sebe v krátkych časových intervaloch bez škodlivých účinkov žiarenia na organizmus. A to sa pozitívne odzrkadlí aj v psychickom nastavení pacienta.
Výskumy potvrdili, že pacienti, u ktorých je zistená nízka hladina kyslíka, potrebujú liečbu kyslíkom (monitorovanie hladiny kyslíka). Ale pacientom po mŕtvici nie je potrebné bežne podávať kyslík.
Močová a fekálna inkontinencia (problémová kontrola močového mechúra alebo čriev) býva súčasťou cievnej mozgovej príhody. Posilnením svalov panvového dna môžeme po čase problémovú kontrolu zlepšiť a dosiahnuť adekvátny komfort so znížením rizika prekvapenia. Rešpektujeme sociálny a hygienický problém. Na zlepšenie funkčnosti svalov panvového dna existuje množstvo vhodných cvikov, ktoré si vyžadujú správnu technickú realizáciu spojenú so správnym dýchaním. Začnime spolupracovať s fundovaným kinezioterapeutom.
Pohybová terapia s obmedzeniami
Počas terapie nosíte na svojej funkčnej ruke obmedzujúci prostriedok a čo najviac používate postihnutú ruku na opakujúce sa úlohy. Predpokladá sa, že tento typ terapie zvyšuje mozgovú plasticitu - schopnosť opraviť sa. Môže vám tiež pomôcť znovu získať funkciu v postihnutej paži.
V prípade výrazne zníženej bipedálnej lokomócie po cievnej mozgovej príhode používame na naštartovanie a zlepšenie chôdze jednoduché, dostupné a efektívne prostriedky: bežiaci pás, orbitrek, stacionárny bicykel, konštrukciu protismerných kladiek (spojovacia šína - koľajnica), mačka, karabínka, kladka, rotačný hák, lano a horolezecký úväzok. Aj keď sa to na prvý pohľad zdá komplikované, je to jednoduché a hlavne účinné a bezpečné rehabilitačné vybavenie.
A čo tak POWERBALL na rozvoj motoriky ruky? Skúsme posilňovač zápästia a prstov, ktorý funguje na báze zotrvačníka, gyroskopu, pomáha koordinovať pohyb, rozvíjať mozgové hemisféry a "rozbíjať" strnulosť a trasenie ruky. Najprv používame jednu loptičku, neskôr zaradíme náročnejší variant, kedy držíme loptičku v každej ruke a pohybmi rúk koordinujeme otáčky v rôznych pozíciach paží - napr. aj v prekrížení pažami.
Programy komplexnej terapeutickej rehabilitácie majú zahŕňať nácvik bezpečného otáčania na obe strany počas chôdze i na mieste
Rotácia trupu je bežná aktivita v každodennom živote, a tak ju nevnímame ako komplikovaný znak axiálnej rotácie. Počas rôznych činností sa rotácia trupu vykonáva rôznymi rýchlosťami.
Bolesť v dolnej časti chrbta je častým problémom a je častým dôvodom návštevy u lekára. Etiológia (príčiny chorôb) dolnej časti chrbta býva zložitá. Remodelácia biomechaniky zohráva významnú úlohu v patológii a bolesti chrbtice. Svaly trupu sú rozhodujúcim činiteľom v stabilite chrbtice. Svalová slabosť trupu je dôležitým rizikovým faktorom v tejto insuficiencii.
So zvýšením úrovne uhlovej rýchlosti v každom smere (vpravo, vľavo) sa maximálny krútiaci moment zníži, ale výkon sa zvýši.
Pre fyziologicky vyvážené držanie tela má zásadný význam postavenie panvy. Prostredníctvom svalových reťazcov sa do postavenia panvy premietajú odchýlky z končatín aj trupu.
Zlepšiť rotácie trupu môžeme v bezpečnej polohe v sede na vertikálnej kladke a využívame unilaterálne pôsobenie na zasiahnutú oblasť trupu. Môžeme takto riešiť aj nerovnováhu skoliotickej chrbtice.
V oboch smeroch rotácie býva krútiaci moment trupu pri 60°/s väčší ako pri 30°/s a 120°/s. Sval ukazuje maximálne napätie len vtedy, keď je jeho dĺžka na príslušnej úrovni. Poloha svalu v kratšej alebo dlhšej vzdialenosti od jeho optimálnej dĺžky v extenzii alebo ohýbaní zníži v kĺbe výkon sily. V tomto ohľade je uhlová pozícia dôležitá pri hodnotení funkcie a rehabilitácii svalov podieľajúcich sa na rotácii trupu.
Spestrením liečebnej rehabilitácie môžu byť prvky zo šermu fleuretom. Pacient začína v ľahu na posteli, neskôr na vozíku, v stoji fixovaním voľnou pažou o rebriny - cvičíme (počet sérií a opakovaní striedavo každou pažou) zasahovaním stanoveného cieľa v optimálnej vzdialenosti. Náhradou za fleuret môže byť treková palica.
U hemiplegických pacientov (mŕtvica na jeden bok tela) sa so zvýšením uhlovej rýchlosti neprejavuje zjavný pokles maximálneho krútiaceho momentu v dôsledku nedostatočného používania vysokoprahových motorických jednotiek vyvolaných hemisférickou léziou.
U pacientov po CMP pri otáčaní oboma smermi a najmä smerom k paretickej strane chýbajú flexibilné adaptácie a selektívne pôsobenie svalov trupu. Takéto odlišné aktivačné vzorce počas otáčania prispievajú k slabému výkonu pri otáčaní a zvyšujú riziko pádu – dôležitosť svalov trupu počas otáčania. Nesprávne fungujúce pohybové vzorce (absentuje selektívne ohýbanie bedrového a kolenného kĺbu) vonkajšej paretickej nohy vedú k plytvaniu energiou a k neefektívnemu výkonu.
Pri rehabilitácii po CMP počas otáčania v stoji v oboch smeroch okrem dĺžky otáčania a počtu krokov zvažujeme aj svalové komponenty, aby sa zlepšil výkon otáčania a zabránilo pádom.
Zlepšiť rotácie trupu môžeme bezpečne v sede na špeciálnom stroji a opäť využívame unilaterálne zaťaženie.
Otáčanie je náročná úloha pre pacientov po CMP kvôli požiadavke na moduláciu dolných končatín (prechod z jednej na druhú) závislej od strany a náročnosti ovládania trupu na udržaní rovnováhy. Väčšina pádov sa vyskytuje počas otáčania sa na paretickú stranu v dôsledku dlhšieho trvania a zníženého posunu ťažiska.
Pacienti po CMP vykazujú slabú svetlú výšku pri otáčaní smerom k neparetickej strane. Slabú motorickú kontrolu dolných končatín kompenzujú posilňovaním svalov trupu; príkladom môže byť väčšia rotácia trupu kompenzáciou obmedzenej flexie bedra alebo naklonenia trupu smerom k paretickej strane pre pokles panvy švihovej nohy.
Aj obraty panvou majú nezastupiteľnú úlohu v rehabilitácii po CMP pri dosahovaní komplexnej rovnováhy. Zlepšiť účinok svalových partií môžeme obratmi panvou v bezpečnej polohe v kľaku na stroji a využívame unilaterálne pôsobenie na zasiahnutú oblasť dolnej časti organizmu.
Slabosť a spasticita sú hlavnými motorickými poruchami po CMP. Svalová slabosť je primárne výsledkom poškodenia motorických kortexov (kôra) a ich zostupného kortikospinálneho traktu (pyramídové dráhy – pre riadenie podmienených pohybov majú najväčší význam; priame spojenie medzi mozgovou kôrou a miechou), zatiaľ čo hyperexcitabilita (zvýšená dráždivosť) mediálneho retikulospinálneho traktu (mozgový kmeň - stredný mozog, Varolov most, predĺžená miecha) sa javí ako mechanizmus súvisiaci so spasticitou. Okrem paralýzy trupu môže svalová spasticita trupu obmedziť flexibilitu trupu a abnormálne vnímanie polohy, ovplyvniť kontrolu motoriky.
Smer vlákien ľavého veľkého sedacieho svalu (m. gluteus maximus) sa zhoduje so smerom vlákien torakolumbálnej fascie a najširšieho chrbtového svalu (m. latissimus dorsi) na pravej strane. Tieto svaly si v torakolumbálnom sektore chrbtice navzájom pomáhajú prostredníctvom TLF v diagonálmom smere (zadný diagonálny šikmý popruh). Pre dosiahnutie rovnováhy potrebujeme spevniť a skrátiť pravý latissimus a ľavý gluteus. Do algoritmu liečebnej rehabilitácie zapájame v motorickom reťazci aj predné svalové partie
Po CMP sú svaly na trupe a dolnej končatine poškodené, úroveň svalovej aktivácie je nižšia v paretickej dolnej končatine a vyššia vo svaloch trupu. Výkon svalov trupu považujeme za menej ovplyvnený ako výkon svalov horných a dolných končatín a môže prispieť k udržaniu rovnováhy celého tela v náročných podmienkach pri otáčaní v stoji.
Vyšším algoritmom nácviku obratov sú cvičenia v stoji na rôznych konštrukciách rotán.
Bilaterálne flexory trupu sa stabilizačne a kooperatívne sťahujú ako anticipačná aktivácia na udržanie stability jadra v reakcii na otáčanie zvýšením tuhosti trupu okolo pozdĺžnej osi. Pri otáčaní smerom k paretickej strane býva väčšia svalová aktivácia bilaterálnych extenzorov trupu ako flexorov trupu.
Zvýšená aktivita svalstva trupu kompenzuje nedostatočné zapojenie svalov dolných končatín. Vnútorná noha musí stabilizovať držanie tela, zatiaľ čo vonkajšia noha poskytuje uvedenie do činnosti a švih, aby sa telo narovnalo novým smerom. Jedinci po CMP mávajú nedostatočnú aktiváciu svalov m. tibialis anterior a m. biceps femoris v paretickej vnútornej končatine. Preto môžu zvýšiť amplitúdu svalov trupu, aby zvýšili tuhosť pre väčšiu stabilitu trupu, zatiaľ čo sa otáčajú smerom k paretickej strane, aby sa kompenzovala horšia mediálno-laterálna stabilita paretickej nohy fungujúcej ako vnútorná noha.
Reflexná lokomočná terapia na rehabilitáciu rovnováhy, chôdze - Vojtova terapia
Vojtova metóda alebo metóda reflexnej lokomócie je súbor cvičebných techník, používaných na liečbu hybných porúch, zostavená MUDr. Václavom Vojtom. Jej základným princípom je fakt, že v centrálnom nervovom systéme človeka sú geneticky zakódované vrodené pohybové vzorce.
Vojtovu terapiu možno použiť aj na liečbu dospelých s rôznymi stavmi vrátane poranení chrbtice a mozgu, mozgovej príhody, periférnej neuropatie, bolesti krížov, hernií platničiek, inkontinencie a dysfunkcie panvového dna.
Vojtova terapia - reflexné plazenie. 1 epicondylus med. humerus, 2 med. hrana lopatky, 3 spina iliaca anterior superior, 4 epicondylus med. femoris, 5 processus lat. tuberus calcanei, 6 akromion, 7 zadná zóna, 8 aponeurosis m. gluteus medius, 9 processus styloideus radii.
Pohybové sekvencie v reflexnej lokomócii podľa Vojtu obsahujú základné pohybové vzorce používané pri individuálnom rozvoji normálnych pohybových funkcií človeka pre držanie tela a pohyb. Ku každému pacientovi je potrebné pristupovať individuálne v súlade s jeho primárnym ochorením a z neho vyplývajúcimi možnosťami a limitmi. Pacienti s rôznymi ochoreniami, ako je napríklad detská mozgová obrna, skolióza chrbtice alebo dysplázia a dislokácia bedrového kĺbu, môžu profitovať zo širokého spektra účinkov, ktoré Vojtova metóda prináša. Aj pri ťažkých mozgových pohybových poruchách dochádza k výrazne pozitívnemu ovplyvneniu a priaznivej zmene vzpriamených pohybov a schopnosti komunikácie.
Pri polohe na bruchu môžu mať niektorí pacienti po CMP ťažkosti s nocicepciou v driekovom sektore chrbtice, najmä pacienti s herniou spinálneho disku v driekovej chrbtici či jedinci s driekovou hyperlordózou.
Kvôli možnosti výskytu zvýšeného krvného tlaku v horizontálnych polohách - polohách dole hlavou buďme opatrní.
Spestrením terapie a alternatívnym cvikom v príslušnom leveli pohybovej úrovne je Klappova chôdza vo vzpore kľačmo na kolenách. Nevyhrbujeme ani neprehýbame chrbticu. Kvôli zvýšenému zaťaženiu kolien, najmä u pacientov so zvýšenou hmotnosťou, cvik nepoužívame často.
Robotický exoskeleton
Využívať na prechod pacienta do vertikalizácie len chodítko (G aparát), či ďalšie bežné postupy, ktoré preferujú predstavitelia slovenského zdravotníctva v predpise (Ministerstvo zdravotníctva Slovenskej republiky podľa § 45 ods. 1 písm. c) zákona 576/2004 Z. z. o zdravotnej starostlivosti, službách súvisiacich s poskytovaním zdravotnej starostlivosti a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov vydáva štandardný diagnostický a terapeutický postup Rehabilitácie v intenzívnej medicíne, schválený dňa 15. januára 2020), náš projekt (Systém cielenej celostnej trakčnej kinezioterapie chrbtice) dávno prekonáva. Ale v uvedenom predpise nie je napr. ani zmienka o možnej neuromuskulárnej kybernetickej rehabilitácii - japonský HAL® exoskeleton (Hybrid Assistive Limb - hybridná asistenčná končatina), ktorý má byť súčasťou modernej a progresívnej rehabilitácie dostupnej pre občanov Slovenska na Slovensku (koncept synergických účinkov „konzervatívnej“ fyzioterapie a „inovatívnej“ robotickej terapie). Namiesto toho nariaďuje ministerstvo rehabilitačné mantinely.
HAL® učí mozog pohybovať končatinami. V rehabilitácii prispieva k regenerácii neuromuskulárnej sústavy - obnova a posilnenie synaptických spojov. Je schválený ako zdravotnícka pomôcka v EÚ u pacientov s komplexom symptómov muskuloskeletálneho zlyhania, ktorí trpia poraneniami miechy, traumatickými poraneniami mozgu, cerebrovaskulárnymi ochoreniami, mozgovými chorobami, neuromuskulárnymi ochoreniami a pod. (napr. cievna mozgová príhoda, meningitída, encefalitída, postkomatické stavy).
Odborníci s titulmi pred aj za menom nemajú odvahu, čas zaoberať sa pružne niečím novým, progresívnym a presadiť to do štandardnej starostlivosti o zdravie občanov Slovenska.
V inštitucionalizovaných zariadeniach sa rehabilitačné oddelenia riadia stanovenými predpismi, tabuľkami (napr. pre rôzne typy skolióz majú zvyčajne paušálne indikované postupy - predtlačené cviky pre všetkých skoliotikov, čím limitujú kreativitu fyzioterapeutov) a robia úkony, ktoré preplácajú zdravotné poisťovne. Väčšina myšlienok ide cestou najmenšieho odporu a nie je tvorivá. Prijatie protikladov môže byť plodnou cestou pre kreativitu, motiváciu k hlbokému zamysleniu sa nad problémom a jeho riešením. Bežný fyzioterapeut nie je limitovaný a využíva najnovšie aktuálne poznatky a doterajšie skúsenosti v kreativite personalizovanej liečebnej rehabilitácie.
Pochopením potenciálu neuroplasticity podporujeme funkčnú neuroregeneráciu prostredníctvom opakovaných špecifických pohybov. Kybernetické súvislosti zaisťujú neuromuskulárnu koordináciu pre daný pohyb a sme pripravení na prepojenie s terapeutickou technológiou exoskeletonu.